门静脉高压该如何诊治

□ 王瑞航

门静脉高压是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征。绝大多数患者由肝硬化引起，少数患者继发于布加综合征、肝窦阻塞综合征、门静脉血栓形成以及一些原因不明的因素。临床主要表现为脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、门静脉高压性胃病等，其中食管胃底静脉曲张破裂出血是最严重的并发症，病死率高。

临床针对门静脉高压的介入诊疗措施，其中包括肝静脉压力梯度（HVPG）检测、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）、经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）及布加综合征介入治疗等微创的介入手术方式，来降低患者的门静脉高压，缓解患者的临床症状。同时还针对不明原因肝硬化、无法行经皮肝穿肝组织活检患者，开展了经颈静脉肝组织活检的微创介入手段，来帮助患者明确肝硬化的病因。

肝静脉压力梯度（HVPG）检测

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压患者的主要死因。因此如何预测哪部分人群容易发生食管胃底静脉曲张出血以及何时发生出血风险高，并在发生前给予及时的预防治疗，是目前面临的最重要问题。

门静脉压力直接测量创伤大、风险高，且腹内压力改变等因素会对结果造成干扰。而肝静脉压力梯度（HVPG）是肝静脉楔压(WHVP)和肝静脉自由压(FHVP)之间的差值，反映了门静脉和腹内腔静脉之间的压力差，消除了腹腔内压力对测量结果的影响，可以更好地反映门静脉压力。所以肝静脉压力梯度(HVPG)是反应门静脉压力的金标准。HVPG的正常值范围为3～5毫米汞柱(1毫米汞柱=0.133千帕)。

当HVPG＞5毫米汞柱时，提示患者存在肝硬化门静脉高压，此时就建议患者积极治疗，而不是等到出现上消化道出血、腹水等严重并发症时才知道自己已经是肝硬化晚期、甚至危及生命。

HVPG越高，药物和内镜下治疗失败或早期再出血风险就越大，因此HVPG作为选择治疗方案的一项重要参考指标，即对于HVPG显著升高的患者建议尽早采取手术或介入（TIPS）治疗是一种更加合理的选择。

目前已经常规开展肝静脉压力梯度（HVPG）检测的工作，并为多名患者的治疗方案提供指导作用。

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)

正常情况下，门静脉血液通过肝窦进入中央静脉，最后汇合成肝静脉。肝硬化时，门静脉进入肝脏血流受阻，形成门静脉高压，引起脾脏肿大、食管胃底静脉曲张、腹水和肝性脑病等并发症。

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。TIPS手术可减少食管胃底静脉曲张再出血和腹水的发生，可以改善患者的生活质量，减少或延缓对肝移植的需求。随着TIPS专用支架的临床应用，TIPS术后支架狭窄和肝性脑病的发生率都有显著降低。

目前，TIPS已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性胸腹水、布加综合征及肝窦阻塞综合征等。

经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）

在肝硬化导致的严重门静脉高压中,胃底静脉曲张伴自发性胃肾分流道发生率约占20%～35%，传统内镜下治疗存在组织胶注射后异位栓塞的发生(脾、肾、肺、脑等)，甚至危及生命，治疗异常棘手。

上世纪90年代日本学者首次报道了胃-肾自发分流的、经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）介入手术治疗方法，该手术止血效果肯定，促进肝血流灌注和改善肝脏功能，术后静脉曲张明显改善。此项技术安全可行，可作为难以采用内镜下硬化止血治疗的自发胃肾分流或脾肾分流道形成的胃底静脉曲张的有效方法。此项微创介入技术的开展不仅为患者减少了病痛及经济压力，又极大地改善了患者的临床症状及生活质量。

经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）

经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）是指经皮穿刺肝内门静脉分支，栓塞曲张的食管胃底静脉，来治疗门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血。PTVE有技术难度不高、操作时间较短、费用较低、对肝功能影响很小、急诊止血成功率较高（75%～95%）等优势，对于无内窥镜治疗条件或内窥镜治疗效果不佳、又不具备分流（包括TIPS）和断流指征的急诊出血患者，可作为一种急救手段。

布加综合征介入治疗

布加综合征（BCS）是肝静脉和（或）肝静脉水平的下腔静脉完全或不完全阻塞所致的一组临床综合征。临床主要表现为腹水、双下肢水肿、肝脾肿大、腹壁静脉曲张、下肢溃疡等。目前介入治疗已被公认为是布加综合征首选治疗方法。

经颈静脉肝组织活检

肝脏疾病经临床、化验及其他辅助检查而不能明确诊断时，肝穿刺活组织检查有助于进一步明确诊断，且对判断病变程度、估计预后或评估疗效也有意义。当患者有经皮肝活检禁忌症时，可行经颈静脉肝组织活检。