机械通气患者右美托咪定和咪达唑仑两种镇静方法的疗效

张建功，马永昌，赵胜雷，罗克金

北京市房山区第一医院，北京 102400

ICU 内机械通气患者无论身体还是精神，无时无刻不在经受强烈的不良刺激，镇静镇痛治疗作为ICU 的基本治疗手段，能够消除患者的不适感，降低机体代谢率，降低患者器官氧耗，给患者身体恢复创造机会［1］。而镇痛镇静治疗是一把“双刃剑”，在降低应激反应，降低器官氧耗的同时，也会一定程度上抑制器官功能，导致不良事件的发生。咪达唑仑作为国内ICU 经典镇静药物，镇静效果可靠，但是因其容易镇静过度及停药后代谢缓慢的特点而饱受诟病，目前对于ICU 内机械通气患者，建议采用非苯二氮卓类药物镇静或者右美托咪定镇静［1］。右美托咪定作为一种新型镇静药物，其临床效果及安全性还需要不断探索。本研究旨在探究给予机械通气患者不同镇静方式的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择北京市房山区第一医院重症医学科2018年10 月至2020 年10 月入ICU 且气管插管机械通气患者112例，其中14例被剔除，包含脑疝GCS3分8例，死亡2例，非医嘱离院4例，最终进入研究98例。男性58例，女性40例，年龄（45.65±8.39）岁，年龄范围26～81 岁。重症肺炎21例，复合伤21例，胃肠肿瘤术后15例，ARDS11例，冠脉搭桥术后10例，开颅术后10例（术后清醒），脑卒中3例，慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）5例，食道肿瘤2例。本研究符合医学伦理原则要求，所有治疗方案均获得患者近亲属知情同意。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：年龄＞18 岁者；机械通气时间＞24 h 者；需要镇痛镇静治疗者。（2）排除标准：既往有谵妄或者认知障碍或者脑血管后遗症不能交流者；既往有精神疾病或者长期服用抗精神病类药物者；血流动力学不稳定且应用血管活性药物收缩压仍＜90 mm Hg 或者＞180 mm Hg 持续3 h 者；镇静、镇痛药物过敏者；妊娠及哺乳期妇女；Ⅱ、Ⅲ级房室传导阻滞者；心肌梗死急性期者；严重心动过缓，心率＜50 次/分者；不能配合研究者。（3）剔除标准：治疗过程中病情加重符合排除标准者；中途非医嘱离院或死亡者；行血液净化治疗者；停止镇痛镇静治疗6 h 后仍不能唤醒者。

1.3 方法

按随机数字表法将患者分为右美托咪定组（48例）和咪达唑仑组（50例）。（1）所有病人入ICU 后均给予机械通气治疗，呼吸机模式及参数根据患者病情及血气分析调整。（2）所有病人均给予地佐辛镇痛治疗，应用重症监护疼痛观察量表（CPOT）进行评分并调整地佐辛用量，其目标值为＜3 分。（3）在充分镇痛的基础上给予镇静，咪达唑仑组：给予咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL：10 mg）0.03～0.05 mg/kg 静脉注射约2 min，再给予0.05 mg·kg-1·h-1静脉泵入维持；右美托咪定组：给予盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业，国药准字H20183219，规格：2 mL：0.2 mg）0.5～1 μg/kg 静脉注射10 min，继续予0.2～0.7 μg·kg-1·h-1静脉泵入维持。开始治疗后每小时应用Richmond 躁动-镇静评分（RASS）评估镇静状态，目标分数为-2～1 分，达标后每日4 h 评估一次，根据结果调整药物。（4）每日晨7 点停止所有镇静药物，应用重症监护疼痛观察量表（CPOT）进行疼痛评分，并进行SBT 脱机筛查，予满足脱机条件者脱离呼吸机，不能脱机者继续相应治疗。每日4 次使用ICU 意识模糊评估法（CAM-ICU）评估患者谵妄情况。

1.4 观察指标

（1）一般资料：两组患者性别、年龄、体质量、急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分。（2）患者机械通气时间，带气管插管时间，ICU 住院时间，谵妄发生情况，镇痛药物（地佐辛）用量。（3）不良事件发生情况：低血压（SBP＜90 mm Hg），严重窦缓（HR＜50 次/分），窒息，严重心血管意外。

1.5 统计学方法

使用SPSS 25.0 统计软件进行分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以表示，两组间行独立样本t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料

两组患者性别、年龄、体重、APACHE Ⅱ评分等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 治疗效果

与咪达唑仑组比较，右美托咪定组在患者机械通气时间，带气管插管时间，ICU 住院时间和镇痛药物（地佐辛）用量方面均明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较（）

表2 两组患者治疗效果比较（）

注：与咪达唑仑组相比，aP＜0.05。

2.3 不良事件发生情况

右美托咪定组较咪达唑仑组心动过缓及低血压发生率更高，谵妄的发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良事件比较［例（%）］

3 讨论

ICU 内机械通气患者病情较危重，病痛的打击，陌生的环境，睡眠剥夺及对死亡的恐惧，时时刻刻折磨着病人，这种恶性刺激可以导致患者出现躁动挣扎，甚至认知功能障碍，严重者危及患者生命［2］。有研究表明，机械通气是ICU 患者发生谵妄的独立危险因素［3,4］，而与非谵妄患者相比，ICU 谵妄患者的病死率更高。镇痛镇静治疗能有效减少气管插管对病人的恶性刺激，改善预后［1］。对ICU 内机械通气患者给予恰当的镇痛镇静治疗，已成为行业共识。理想的镇静药物应该具有起效快，对呼吸、循环影响小，停药后代谢迅速，无蓄积等特点，然而目前还没有发现如此完美的药物。咪达唑仑是临床经典镇静药物，具有静脉推注起效快、镇静效果好、逆行性遗忘等特点，但同时也有苯二氮卓类的呼吸抑制、停药后代谢缓慢等特点［5-8］。右美托咪定作为新型镇静药物，代谢迅速、可靠，但是有降心率、血压的不足。故临床上到底选择哪种镇静方式尚存在争论。

右美托咪定是一种非苯二氮卓类的高选择性α2受体激动剂，通过抑制蓝斑核去甲肾上腺素释放和竞争性拮抗α2受体，起到减轻交感兴奋风暴、冷静、抗焦虑和轻度的镇痛镇静作用，没有抗惊厥作用。具有起效快、半衰期短、易唤醒、不抑制呼吸的特点。有研究显示与咪达唑仑相比，应用右美托咪定的患者机械通气时间更短［9］，能明显缩短住ICU 住院时间［10-11］。

咪达唑仑是苯二氮卓类药物，具有起效快、诱导遗忘的特点，是ICU 内重要的镇静药物，特别是对焦虑、酒精戒断及癫痫患者适用。同时苯二氮卓类药物还具有易蓄积、代谢慢、容易镇静过深等特点，限制其临床使用［12-13］。

在本研究中，与咪达唑仑组比较，右美托咪定组在患者机械通气时间，带气管插管时间，ICU 住院时间均明显减少，与既往研究结果相同［12-13］。分析原因可能为右美托咪定代谢更快，停药后唤醒时间更短，患者带气管插管时间相应减少，拔管更快速，ICU 住院时间也就更短。右美托咪定除了有镇静作用还有轻微镇痛作用，能与地佐辛的镇痛作用产生协调作用而减少地佐辛用量。本研究中右美托咪定组镇痛药物（地佐辛）用量方面较咪达唑仑组更少，与苏俊、汪燕等的研究结果一致［14-15］。其机制考虑为通过蓝斑的调节作用，抑制伤害性神经递质的传递［16］。李强等［17］发现右美托咪定能够引起低血压和心动过缓，本研究显示右美托咪定组相比咪达唑仑组有更多的低血压和心动过缓发生率，与过往研究相符［18］。虽然理论上可以用阿托品纠正心动过缓，但临床中还是会给病人带来一定未知风险。有研究指出，右美托咪定导致的心动过缓可能与负荷剂量的给药时间有关，负荷剂量的给药时间分别为5 min 和10 min 时心动过缓的严重程度要重于给药20 min［19］。

谵妄是一种急性发生的注意力和意识障碍，具有在短时间内波动，并有认知障碍的特点，常见于成人危重症患者，是急性脑功能障碍的常见表现。ICU 患者因焦虑、麻醉、缺氧、神经系统损伤等原因，可能出现谵妄症状。有研究表明近1/3 的ICU 患者发生谵妄，而机械通气患者谵妄发生率更高［20-21］。有研究表明，咪达唑仑可增加谵妄发生率，而右美托咪定明确可以减少谵妄的发生［22-23］。本研究中右美托咪定组较咪达唑仑组谵妄发生率更低，印证了过往研究结果。

综上所述，本研究结果显示与咪达唑仑相比，右美托咪定能够减少ICU 机械通气患者机械通气时间，带气管插管时间及ICU 住院时间，有效降低谵妄发生率，镇静深度易控制，易唤醒。但也要注意右美托咪定也可以引起低血压和心动过缓，临床使用中必须密切监测。