超高密度标测结合拖带标测明确外科术后“8”字折返心房扑动关键峡部1例

徐少洁 李海玲 裴艳 唐恺 李双 徐亚伟

患者女性，65岁。因“持续心悸3个月”于2018年4月16日就诊于上海市第十人民医院，患者25年前曾行房间隔缺损外科手术修补。其余既往史无殊。入院心电图（图1）示：（1）心房扑动（2:1～4:1传导）；（2）T波异常。完善相关实验室检查，血液指标结果未见明显异常。心脏超声示：左心房增大48 mm，右心房62 mm×54 mm，左心室舒张末期内径54 mm，左心室射血分数58%，经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）示：左心房及左心耳未见明显血栓影及自发显影现象，房间隔未见连续性中断，未见左向右异常穿隔血流等异常。患者的12导联心电图（图1）示，Ⅱ、Ⅲ、aVF明显负向的锯齿波，V1的锯齿波也偏负向，但无明显等电位线。考虑为外科房间隔缺损修补术后形成广泛的瘢痕而造成的非典型心房扑动。由于患者心悸症状明显，建议行射频导管消融（下称消融）手术。

图1 患者入院时的心电图

入院完善相关检查后，于导管室行消融手术。常规消毒、铺巾，穿刺双侧股静脉，置入希氏束电极导管、冠状静脉窦（coronary sinus，CS）电极导管及盐水灌注消融导管并记录心腔内电图（图2），CS电极记录的A波为自近端向远端的激动顺序，CS9-10领先，心动过速周长（tachycardia cycle length，TCL）为257 ms，此种激动顺序考虑：（1）来源于右心房；（2）可能为绕二尖瓣逆时钟折返的心房扑动。穿刺房间隔，置入Orion标测导管，使用超高密度Rhythmia三维标测系统（下称Rhythmia系统）首先激动标测右心房。激动传导图显示，激动颜色呈连续性（红-橙-黄-绿-青-蓝-紫），出现红-紫“首尾”相接现象，提示其机制为折返。传导顺序由游离壁瘢痕区域发出，分为两条折返环，一条绕上腔静脉及右心房游离壁外科切口瘢痕区顺时钟折返，另一条绕右心房后壁后到三尖瓣环峡部逆时针激动。三维电激动图显示为双环折返，呈“8”字型（图3A）。电压图显示，右心房游离壁存在小片状低电压或无电压区（图3B），同时标测显示右心房游离壁存在双电位（图4A、4B），提示此处存在解剖或者电传导的屏障，结合患者外科行房间隔缺损修补史，考虑此处是25年前房间隔缺损外科手术右心房游离壁的切口，下方低（无）电位区为外科手术体外循环插管部位（图4C）。

图3 患者右心房三维电激动图及电压图（A：右心房激动图；B：右心房电压图）

图4 患者右心房三维电激动图（A、B：右心房游离壁记录到双电位，显示右心房游离壁切口瘢痕；C：右心房下部提示片状无电位区，可能系近下腔插管部位）

双环折返的消融策略与典型绕三尖瓣环逆时针折返性心房扑动方法不同，术者要进一步区分双环中何者为主动环和被动环及其相关性。理想的消融靶点一般选择心房扑动折返环最狭小部位，称之为峡部，因此为了进一步寻找关键峡部，继续行拖带标测。首先将导管放置在三尖瓣环峡部进行起搏，该处起搏后间期（post-pacing interval，PPI）-TCL=305-257=48 ms，提示三尖瓣峡部显性拖带，说明此处非关键峡部。接着将导管移向瘢痕上部、瘢痕中段进行拖带，均出现显性拖带。将导管移至瘢痕区下方，在该处进行起搏拖带，呈隐匿性拖带（PPI-TCL=526-516=10 ms），提示此处为其关键峡部。至此明确：该患者外科术后心房扑动产生的机制为“8”字双环折返，一个是绕三尖瓣环的逆时针折返，一个是绕瘢痕的顺时针折返，拖带标测进一步验证围绕切口瘢痕的环为主动环，且瘢痕下方为关键峡部。

盐水灌注消融导管（40 W，43℃）线性消融瘢痕下部，放电后心房扑动折返环周长突然出现跳跃延长，明显由257 ms延长至297 ms，观察术中心电图也开始出现变化，V1呈现等电位线，提示心房激动顺序可能发生了变化。由于心房扑动周期已与最初三尖瓣环峡部拖带时的PPI相等，怀疑原来绕右心房游离壁切口瘢痕心房扑动已经中止，剩下绕三尖瓣环峡部折返心房扑动。故将导管再次置于三尖瓣环峡部进行起搏拖带，显示PPI-TCL=305-297=8 ms，提示三尖瓣环峡部已转变为关键峡部。先继续完成瘢痕-瘢痕连线。接着进行三尖瓣环-下腔静脉峡部消融，明显看到心房扑动周期逐渐延长290～343ms，继续消融至下腔静脉后，即终止心房扑动并转为窦性心律。Rhythmia系统再次构建右心房及三尖瓣环解剖图，起搏冠状静脉窦电极验证峡部已经实现双向阻滞，提示消融成功。拔出穿刺鞘，对各穿刺部位压迫止血、加压包扎。

患者射频消融术后再行动态心电图检查显示：术后3个月、6个月、1年随访心电图均未发现心房扑动及心律失常。

图2 心房扑动发作时心腔内电图，周期257 ms[冠状静脉窦（CS）电极记录到的A波激动顺序为自近端向远端]

讨论心房扑动是临床上一种常见的快速性心律失常，多出现于伴有器质性心脏病的患者。患者可出现心悸、胸闷、头晕等症状。现代电生理学认为心房扑动是由于心房内发生折返造成，按照折返机制不同，临床上多将心房扑动分为围绕三尖瓣-下腔静脉峡部为关键传导区域形成折返的典型心房扑动和非峡部依赖性、与右心房手术瘢痕相关、环绕肺静脉折返或消融后出现的、环绕修补术后补片等发生的非典型心房扑动[1]。大量临床试验证明采用经导管射频消融心房扑动折返环的关键峡部可有效终止心房扑动并防止心房扑动再发，即时消融成功率高达90%以上。且与抗心律失常药物相比，导管消融的成功率明显提高同时可以避免长期使用药物的毒副反应，目前已经被国内外指南推荐为心房扑动的一线治疗[2]。值得关注的是，近年来由于心脏外科手术增多，术后由于手术切口及瘢痕形成影响心肌血供，快速性心律失常的发生显著增加，其中以非典型心房扑动最为常见，严重影响患者的生存质量。与典型房扑产生的折返机制相比，心肌损伤后产生的非典型心房扑动由于正常心肌与瘢痕区共存，患者心脏先天解剖结构和手术方式的不同等因素，折返环范围更大并且机制更加复杂[3]。既往文献报道心脏外科术后心房扑动多存在3种机制，围绕三尖瓣环、围绕右心房手术瘢痕折返的房性心律失常、局灶性房性心动过速[4]。若手术过程中不能明确所有潜在产生折返的通道，则会影响消融的成功率。以往行导管消融治疗心房扑动时，采用的常规标测技术大多需要逐点标测，往往标测时间长并且准确性相对较低，尤其对于复杂病理基质产生的心房扑动机制不易明确。手术时仍需借助更先进的技术来确定非峡部依赖性心房扑动的折返机制和消融径线。

Rhythmia系统是由美国波士顿科学公司于2013年推出使用的超高密度三维电解剖标测系统。结合特有的Orion网篮标测导管标测时可展开3～22 mm，能够适用于不同的心脏解剖结构，很少或者无需人工校正。与传统三维标测系统CARTO和Ensite相比，它采点密度高，可以在一个心腔内采集几万个数据点，增加了单位时间内激动采集点数量，且取点平均分辨率＜2 mm，使激动标测下的心房解剖结构模型图像更加清晰和准确。同时该网篮标测导管具有64个低干扰微电极，在手术过程中能够清晰捕捉到术后心房扑动产生的复杂电生理微小信号，更加高效准确。与传统三维标测系统相比，Rhythmia系统已被证实在复杂心房扑动折返，尤其是术后瘢痕折返性心房扑动中确认关键峡部和标测最早心房激动点具有较高的准确性和优势[5]。目前，国内关于采用Rhythmia系统对非峡部依赖性非典型心房扑动行电生理标测和射频消融的治疗报道尚少。本例外科术后心房扑动患者导管消融术中利用Rhythmia系统同时行激动标测和电压标测，5～10 min左右就可以在激动标测下清晰的展示了围绕右心房的典型心房扑动和围绕外科切口瘢痕折返共同形成的“8”字折返，电压标测明确瘢痕电位区。结合拖带标测后，可以显示主导环，并定位关键峡部，最后明确折返环消融靶点。

综上所述，心脏外科术后心房扑动机制复杂，对于此类患者首先应该详细询问外科手术病史，包括外科手术类型以及切口位置。对于复杂的外科术后非典型心房扑动使用Rhythmia系统结合拖带标测指导导管消融，可以更加直观的明确心动过速发生机制，准确的定位瘢痕组织并且快速确认消融靶点，从而为手术治疗节约时间，有效提高手术成功率。临床上，Rhythmia系统也有助于发现不同的异常心房基质与心房传导缓慢和阻滞之间的相关性，有望为电生理医生研究房性心动过速机制提供新的方向。