依库珠单抗治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿的研究进展

杨卫 张国香

【摘要】 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）源于磷脂酰肌醇多糖A类（PIG-A）基因的体细胞突变引起，该突变导致糖基磷脂酰肌醇锚连蛋白缺乏。而缺乏这种锚连蛋白（CD55、CD59）之一會导致溶血。临床表现包括慢性溶血，血栓栓塞性疾病，感染性并发症，慢性肾脏损伤，肺动脉高压和平滑肌功能障碍。依库珠单抗（Eculizumab）是一种针对末端补体蛋白C5的人源化单克隆抗体，可以使PNH患者的存活率显著提高，并减少并发症。但带来强大疗效的同时，也面临着许多的难题。例如：骨髓衰竭、突破性溶血、感染等。本文回顾了依库珠单抗在PNH治疗中取得的研究进展，并介绍目前尚未解决的难题。

【关键词】 阵发性睡眠性血红蛋白尿 依库珠单抗

Research Progress of Eculizumab in the Treatment of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Review/YANG Wei， ZHANG Guoxiang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： -181

[Abstract] Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria （PNH） is caused by somatic mutations in the phosphatidylinositol polysaccharide class A （PIG-A） gene， which results in glycosylphosphatidylinositol anchoring protein deficiency. The deficiency of one of these ancholectin proteins （CD55， CD59） can lead to hemolysis. Clinical manifestations include chronic hemolysis， thromboembolic disease， infectious complications， chronic kidney injury， pulmonary hypertension， and smooth muscle dysfunction. Eculizumab is a humanized monoclonal antibody against terminal complement protein C5， which can significantly improve the survival rate of PNH patients and reduce complications. But at the same time， it also faces many problems. For example： bone marrow failure， breakthrough hemolysis， infection， etc. This paper reviews the progress of the study of Eculizumab in PNH treatment， and introduces the problems that have not been solved.

[Key words] Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Eculizumab

First-authors address： Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.042

PNH是由PIG-A基因突变引起，该基因突变阻止糖基磷脂酰肌醇锚连蛋白（GPI-AP）的重要成分N-乙酰氨基葡萄糖磷脂酰肌醇的合成。由于GPI锚连的补体抑制蛋白的缺乏，特别是CD55（衰变加速因子）和CD59（膜攻击复合物抑制因子），导致克隆细胞表面的慢性失控补体激活[1]。这些事件导致膜攻击复合物的形成，继而引起细胞溶解。末端补体通路的慢性异常激活也会导致炎症、内皮激活、血小板激活和血栓前状态。当GPI-AP阴性的红细胞被溶解时，游离血红蛋白被释放到血浆中。在携带突变的造血干细胞达到克隆优势的患者中，清除血红蛋白的机制变得饱和，血浆中游离血红蛋白和红细胞微粒水平升高[2]。这会导致一氧化氮耗竭，活性氧增加，内皮功能障碍，血小板和单核细胞活化。由此产生的PNH通常以溶血性贫血、血栓形成和器官损害为特征，症状包括血红蛋白尿、严重疲劳、腹痛、吞咽困难、勃起功能障碍、肾功能障碍和肺动脉高压。如果不进行治疗，PNH诊断后的6年死亡率为14%～30%[3-4]。异基因骨髓移植是唯一的治愈方法，仅推荐用于同时存在严重再生障碍性贫血患者或表现为克隆进化的患者[5]。对于其他具有高疾病活动性的PNH患者，推荐使用依库珠单抗治疗，它是一种重组人源化单克隆抗体，通过靶向C5和抑制膜攻击复合物的形成可以减少溶血[6]。

1 依库珠单抗的临床疗效

1.1 提高存活率和预防血栓 依库珠单抗是在临床试验研究中第一种能够抑制补体介导的PNH血管内溶血的药物。它可以结合C5补体部分，阻止C5转化酶激活C5b，从而抑制MAC的形成[6]。2007年，美国食品和药物管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准该药用于治疗PNH相关溶血。通过解决与慢性补体介导的血管内溶血相关的衰弱体征，降低了输血需求，改善了贫血并提高了生活质量[7]。该药推荐维持量是固定的（每2周±2 d 900 mg），而不是根据体重或身体表面积。使用依库珠单抗治疗对存活率有着较好的影响，文献[8]于2002-

2010年使用依库珠单抗治疗79名PNH患者，治疗组显示出与年龄和性别匹配的普通人群的相同存活率。文献[3]表明，服用该药的PNH患者5年后存活率超过90%。文献[9]证明依库珠单抗在怀孕期间是安全的，并可能改善母婴结局，但缺乏正式的毒理学或随机研究。依库珠单抗临床益处不仅仅是抑制血管内溶血和可能的血红蛋白不稳定。事实上，治疗补体阻断的另一个结果是预防血栓栓塞。文献[10]得出依库珠单抗治疗期间的血栓栓塞率与治疗前（7.37次事件/100患者-年VS 1.07次事件/100患者-年）相比降低了85%。甚至在已经接受抗血栓治疗的患者中也表现出了这种效应，治疗后的血栓栓塞率从10.61次事件/100患者-年降至0.62次事件/100患者-年[10]。

1.2 血液学反应 使用依库珠单抗进行抗补体治疗，几乎所有PNH患者都能持续抑制补体介导的溶血[7]。然而，终点主要是根据乳酸脱氢酶（LDH）评估确定输血的独立性和溶血的减少。虽然大多数患者（包括非输血患者），血红蛋白水平有明显改善，但仍存在可变性贫血[7，11]。目前尚未建立明确定义的反应类别。2009年，Risitano等[12]根据经验将服用依库珠单抗的PNH患者的血液学反应分为（1）完全缓解：不输血，血红蛋白稳定>11 g/dL;（2）良好缓解：不输血，血红蛋白在8～11 g/dL之间;（3）部分缓解：仍在输血，但输血需求减少了至少50%;（4）轻微缓解：输血需求没有变化，或减少了<50%。服用依库珠单抗的PNH患者中不超过三分之一的人达到了正常的血红蛋白值，需要对这种有限且低于预期的血液学益处进行研究。更多的长期数据证实，尽管在依库珠单抗治疗下总体持续有效并提高存活率，但血液学的益处仍然是可变的[11，13]。因此，除了输血独立性外，血红蛋白正常化似乎是一个离散的终点，可以用来表征血液学反应。考虑到现在大多数新的PNH患者在接受多次输血之前开始抗补体治疗，可以提出以下反应类别，（1）完全缓解：没有输血且血红蛋白正常，也没有溶血证据;（2）主要缓解：没有输血且血红蛋白正常，有血管内或血管外溶血证据;（3）良好缓解：没有输血，有持续性慢性轻度贫血或残余血管内溶血证据;（4）部分缓解：持续性慢性中度贫血和/或偶发的红细胞输血;（5）轻微缓解：常规红细胞输血;（6）无缓解：定期和频繁的红细胞输注[14]。对于在开始使用依库珠单抗之前有记录的定期输血史的PNH患者，后两种血液学反应类别也可以根据输血负担的减轻来定义：≥下降50%的患者可被归类为轻度应答者，而下降<50%的患者可被归类为无应答者。血液学反应不佳的患者可根据持续血管内溶血的证据进一步区分（基于LDH≤1.5或> 1.5 正常值上限）。需要强调的是，没有血液学反应并不一定意味着从依库珠单抗没有临床益处。将来，对于其他抗补体药物可以更好地去了解血液学益处不令人满意的原因，最终推动治疗决定。

2 依库珠单抗不能满足PNH的所有临床需要

2.1 并非对100%的受试者有效 临床疗效是一个连续变量，部分患者治疗后不需要输血，并且其中只有一小部分患者的血红蛋白会达到正常[15]。在次优应答者中，溶血可能是通过C3使PNH红细胞调理来介导的。实际上，由于C3调理作用，CD55缺乏会导致PNH红细胞持续血管外溶血[15-16]。目前针对C3转化酶成分和更早的C1s步骤的新药正在研究中[17]。进一步的治疗可能包括选择性脾栓塞或照射以减轻脾功能亢进，以及使用促红细胞生成剂来逆转相对的促红细胞生成素不足。从分子角度，文献[18]在11例对依库珠单抗反应较差的日本PNH患者中发现了C5（Arg885His）多态性。一种针对不同于依库珠单抗识别表位的抗C5抗体阻断了C5基因多态性患者血清中的溶血活性。C5多态性在日本人群中的患病率高达3.5%，在我国汉族人群中也存在。最后，对补体受体基因CR1的研究表明，低亲和力等位基因L的纯合性与依库珠单抗的不良反应之间存在关联[19]。目前针对各种表位的C5抗体、C5的天然环状抑制剂，以及针对肝脏C5RNA的小干扰RNA的新技术正在开发中，并有望在这种依库珠单抗耐药的情况下有效[17，20]。

2.2 突破性溶血 一些患者可能会在随后的输液之前表现出突破性的血管内溶血，即LDH升高和溶血体征和症状再现。这些病例可以通过将药物间隔时间缩短至12 d，或在必要时将剂量增加到1 200 mg或更高来处理。另一种可能是感染发作、创伤或其他补体激活条件下出现溶血，因为这些情况可能会增加补体活性并压倒依库珠单抗效应。这被称为“药效学突破”，可以通过迅速控制潜在原因来实现，在某些情况下还可以通过额外的依库珠单抗剂量来实现。研究表明，体外强烈的补体激活能够推翻依库珠单抗对C5的抑制，导致残留的末端通路活性[21]。文献[12]报道尽管服用了大量的依库珠单抗，14名患者中仍有9名患者在病史期间出现突破性溶血[22]。

2.3 骨髓衰竭 在许多患者中，导致贫血的骨髓衰竭被低估，可能表现为对依库珠单抗的反应很差或不理想[8]。适当地使用与AA和MDS的特异性治疗是有必要的。AA特异性免疫抑制疗法已被证明在PNH合并AA中与依库珠单抗联合使用是安全的[23]。骨髓移植对于PNH和潜在的骨髓衰竭均具有一定疗效[24]。维生素支持以及在输血依赖病例中使用铁螯合剂可能会进一步提高对依库珠单抗效果不佳的患者的血红蛋白水平。

2.4 感染风险 当考虑到补体抑制时，感染是一个很大的问题。接受依库珠单抗治疗的患者必須在治疗开始前接种疫苗，以防止脑膜炎奈瑟氏菌的风险[6]。这一信息主要来自C5先天缺陷患者的数据，他们有感染脑膜炎球菌的风险，在文献[25]关于依库珠单抗的药物警戒研究中也得到证实。2008-2016年，美国约69%的与依库珠单抗相关的脑膜炎球菌感染均是非典型病例[26]。现已有针对A、B、C、W和Y血清群脑膜炎球菌的疫苗。一些国家还额外开出了终身抗生素预防措施。

3.5 局限性 依庫珠单抗不消除PNH克隆。这意味着它不能治愈PNH，在大多数情况下患者需要终身服用。此外，每两周一次静脉注射对患者来说是一个巨大的负担，特别是对于那些由于工作、旅行等不能按时用药的患者。最后，依库珠单抗价格非常昂贵，在美国为60万美元/年左右，且并不是在所有国家都能购买到。

3 展望

目前许多针对C5及C3的新型补体抑制剂目前正在开发中，使用不同的策略来解决长期服用依库珠单抗后出现的各种未得到满足的需求。而且第二代C5抑制剂Ravulizumab已投入临床使用，在安全性、有效性和生活质量方面都显示出很好的效果，可更长时间地控制C5残留活性，可能有利于溶血治疗，但也可能带来更高的感染风险，需要预防和监测。未来，庞大的补体抑制剂药库可以使特定患者理性选择某种化合物，从以疾病为中心转向针对患者的治疗。

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（收稿日期：2020-07-16） （本文編辑：田婧）