探讨不同复温速度对重症颅脑外伤患者亚低温治疗愈后的研究

冯良应 钟元冠 林宗保

【摘要】 目的：探討不同复温速度的亚低温治疗对重症颅脑外伤患者预后的影响。方法：回顾性分析2019年6月1日-2020年6月1日本院60例重症颅脑外伤患者的临床资料，依据亚低温治疗的复温速度分为A组（0.2 ℃/h，n=20）、B组（0.3 ℃/h，n=20）和C组（0.4 ℃/h，n=20）三组。比较复温开始、达标时三组患者的生命体征、实验室检查结果、脑血流、颅内压、神经功能及治疗后并发症发生情况。结果：复温达标时，A组患者的脉搏低于B组、C组（P<0.05）;复温达标时，A组患者的平均动脉压低于B组、C组（P<0.05），B组患者的平均动脉压低于C组（P<0.05）。A组患者复温达标时的血小板、GCS评分均高于B组、C组（P<0.05）;A组、B组患者复温达标时的颅内压均低于C组（P<0.05）。复温达标时，A组患者右额叶、左额叶、右颞叶、左颞叶、右颞顶交界、左颞顶交界、右顶叶、左顶叶、右海马、左海马的CBF数值均低于B组、C组（P<0.05），B组患者右额叶、左额叶、右颞叶、左颞叶、右颞顶交界、左颞顶交界、右顶叶、左顶叶、右海马、左海马的CBF数值均低于C组（P<0.05）。A组、B组患者的肺部感染、黏膜水肿及出血、压疮、胃潴留、下肢深静脉血栓、心律失常发生率均低于C组（P<0.05）;但A组、B组的肺部感染、黏膜水肿及出血、压疮、下肢深静脉血栓、胃潴留、心律失常发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：亚低温治疗重症颅脑外伤0.2 ℃/h的复温速度更能有效改善患者预后。

【关键词】 亚低温 重症颅脑外伤 复温速度 颅内压 并发症

[Abstract] Objective： To explore the effect of mild hypothermia on the recovery of patients with severe craniocerebral trauma treated with different rewarming rates. Method： The clinical data of 60 patients with severe craniocerebral trauma in our hospital from June 1， 2019 to June 1， 2020 were retrospectively analyzed. According to the rewarming speed， they were divided into group A （0.2 ℃/h， n=20）， group B （0.3 ℃/h， n=20） and group C （0.4 ℃/h， n=20）. The vital signs， laboratory examination results， cerebral blood flow， intracranial pressure and neurological function of the three groups were compared at the beginning of rewarming and when the rewarming reached the standard， and the condition of complications after treatment. Result： When the retemperature reached the standard， the pulse of group A was lower than those of group B and group C （P<0.05）， the mean arterial pressure of group A was lower than those of group B and group C （P<0.05）， and that of group B was lower than that of group C （P<0.05）. When the retemperature reached the standard， the platelet and GCS score in group A were significantly higher than those of group B and C （P<0.05）， the intracranial pressure in group A and B were significantly lower than that of group C （P<0.05）. When the retemperature reached the standard， the CBF values of right frontal lobe， left frontal lobe， right temporal lobe， left temporal lobe， right temporoparietal junction， left temporoparietal junction， right parietal lobe， left parietal lobe， right hippocampus and left hippocampus in group A were lower than those in group B and group C （P<0.05）; the CBF values of right frontal lobe， left frontal lobe， right temporal lobe， left temporal lobe， right temporoparietal junction， left temporoparietal junction， right parietal lobe， left parietal lobe， right hippocampus and left hippocampus in group B were lower than those in group C （P<0.05）. The incidence of pulmonary infection， mucosal edema and bleeding， pressure ulcer， gastric retention， deep venous thrombosis and arrhythmia in group A and group B were significantly lower than those in group C （P<0.05）; however， there were no statistically significant differences in the incidence of pulmonary infection， mucosal edema and bleeding， pressure sores， deep venous thrombosis of lower limbs， gastric retention and arrhythmia in group A and group B （P>0.05）. Conclusion： 0.2 ℃/h mild hypothermia is more effective in improving the recovery of patients with severe craniocerebral injury after mild hypothermia treatment.

[Key words] Mild hypothermia Severe craniocerebral trauma Rewarming speed Intracranial pressure Complications

First-authors address： Peoples Hospital of Yangdong District Yangjiang City， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.026

在正常新生动物的研究中发现，低温在降低脑细胞代谢的同时还会降低一定程度的脑血流，人体在正常生理状态下，低温也可使血管收缩，使血流速率减慢[1]。所以亚低温治疗会使脑血流减少，有进一步加重脑损伤的潜在风险。因此，分析研究不同复温速度的亚低温治疗对重症颅脑外伤患者脑血流、颅内压、神经功能的影响具有重要的临床意义。本研究旨在为临床上治疗此类患者选择最佳复温速度，改善患者预后和优化重症颅脑外伤患者亚低温治疗的方案提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年6月1日-2020年

6月1日本院60例重症颅脑外伤患者的临床资料，依据亚低温治疗的复温速度分为A组（0.2 ℃/h，n=20）、B组（0.3 ℃/h，n=20）和C组（0.4 ℃/h，

n=20）三组。纳入标准：（1）均在伤后6 h内入院，入院时GCS评分为3～8分;（2）均符合重症颅脑外伤诊断标准（中华医学会制定）[2]。排除标准：

（1）有手术禁忌证;（2）有精神疾病;（3）有严重肝肾功能障碍。本研究已上报医院伦理委员会并获得批准。

1.2 方法 首先给予三组患者常规治疗，包括止血、中枢神经支持、维持内环境稳定等，然后在常规治疗后8 h内给予患者亚低温治疗，以较快的速度给予患者静脉输注4 ℃ 0.9%氯化钠注射，30～40 mL/kg，同时为患者深度镇静，并以较快的速度诱导，直到达到目标体温32～34 ℃，体温下降速度为1.5 ℃/30 min左右。之后采用珠江黑马T1亚低温治疗仪，给予患者持续微量泵静脉注入50 mg盐酸异丙嗪注射液（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31022033，规格：50 mg∶2 mL）+50 mg盐酸氯丙嗪注射液（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021060，规格：25 mg∶1 mL）+100 mg/50 mL哌替啶（生产厂家：宜昌人福药业，批准文号：国药准字H42022074，规格：2 mL∶100 mg）组成的冬眠合剂，并给予患者间断微量泵静脉注入咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚等镇静止痛药物，对目标体温进行维持，如果患者有肌颤频繁出现，则对其应用肌松剂。维持目标温度1～3 d后先将亚低温治疗仪的水温逐渐调高，直到停用，再将镇静止痛药物、冬眠合剂等逐渐停止，A组、B组和C组分别以0.2、0.3、0.4 ℃/h的复温速度复温到36.5 ℃，即复温达标。

1.3 观察指标与判定标准 比较复温开始、达标时三组患者的生命体征、实验室检查结果、脑血流、颅内压、神经功能及治疗后并发症发生情况。（1）生命体征，包括呼吸频率、脉搏、平均动脉压;（2）实验室检查结果，包括钾离子、血小板;（3）颅内压，采用颅内压监视器检测颅内压，正常值为5～19 mm Hg;（4）神经功能，采用格拉斯哥昏迷（GCS）评分，总分3～15分，3～8分、9～12分、13～15分，分别表示重度、中度、轻度意识障碍[3];（5）脑血流，经颅多普勒超声（TCD）测定各脑区脑血流量（CBF）数值[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 A组患者中男13例（65.0%），女7例（35.0%）;年龄32～75岁，平均（58.2±9.6）岁;疾病类型：脑挫裂伤伴脑内血肿13例（65.0%），弥漫性轴索损伤3例（15.0%），硬膜外及硬膜下血肿3例（15.0%），原发性脑干损伤1例（5.0%）。B组患者中男14例（70.0%），女6例（30.0%）;年龄31～74岁，平均（57.1±9.5）岁;疾病类型：脑挫裂伤伴脑内血肿12例（60.0%），弥漫性轴索损伤4例（20.0%），硬膜外及硬膜下血肿2例（10.0%），原发性脑干损伤2例（10.0%）。C组患者中男12例（60.0%），女8例（40.0%）;年龄33～76岁，平均（59.0±9.4）岁;疾病类型：脑挫裂伤伴脑内血肿14例（70.0%），弥漫性轴索损伤4例（20.0%），硬膜外及硬膜下血肿1例（5.0%），原发性脑干损伤1例（5.0%）。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组患者复温开始、达标时的生命体征比较 三组患者复温开始时的呼吸频率、脉搏、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组患者复温达标时呼吸频率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;组间比较，复温达标时，A组患者的脉搏低于B组、C组（P<0.05），但B组、C组患者的脉搏比较，差异无统计学意义（P>0.05）;复温达标时，A组患者的平均动脉压低于B组、C组（P<0.05），B组患者的平均动脉压低于C组（P<0.05）。见表1。

2.3 三组患者复温开始、达标时的实验室检查结果、颅内压、神经功能比较 三组患者复位达标时与复温开始时的钾离子比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;A组患者复温达标时的血小板、GCS评分均高于B组、C组（P<0.05），复温达标时与复温开始时，B組、C组患者的血小板、GCS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;A组、B组患者复温达标时的颅内压均低于C组（P<0.05），A组、B组患者复温达标时的颅内压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 三组患者复温达标时的各脑区CBF数值比较 三组右额叶、左额叶、右颞叶、左颞叶、右颞顶交界、左颞顶交界、右顶叶、左顶叶、右海马、左海马的CBF数值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;A组患者右额叶、左额叶、右颞叶、左颞叶、右颞顶交界、左颞顶交界、右顶叶、左顶叶、右海马、左海马的CBF数值均低于B组、C组（P<0.05），B组患者右额叶、左额叶、右颞叶、左颞叶、右颞顶交界、左颞顶交界、右顶叶、左顶叶、右海马、左海马的CBF数值均低于C组（P<0.05），但三组患者右枕叶、左枕叶的CBF数值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 三组患者的并发症发生情况比较 A组、B组患者的肺部感染、黏膜水肿及出血、压疮、胃潴留、下肢深静脉血栓、心律失常发生率均低于C组（P<0.05）;A组、B组的肺部感染、黏膜水肿及出血、压疮、胃潴留、下肢深静脉血栓、心律失常发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

颅脑外伤通常是由直接暴力或者间接暴力导致的头颅部损伤，其类型具体有颅内血肿、头皮撕脱伤、颅骨骨折、头皮血肿、脑震荡。临床表现有：脑组织缺氧、神经功能损伤、头晕、意识思维下降、呕吐、颅内高压、运动障碍等。当前针对该病症的治疗还没有特效方法，主要目的是恢复神经功能，避免继发性脑损伤[5-10]。其在颅脑外伤患者中的神经保护作用，在动物实验中已得到了令人鼓舞的结果，但相关临床研究未取得明显疗效[11]。亚低温治疗全过程分低温诱导、亚低温维持及复温3大步骤，目前绝大部分临床研究主要集中于亚低温维持这一该步骤，对低温诱导及复温的研究相对较少，然而复温同样对亚低温疗效影响很大[12-15]。在众多因素中，复温速率可能起至关重要的作用[16]。

本研究结果显示，复位达标时，A组患者的脉搏低于B组、C组，A组患者的平均动脉压低于B组、C组，B组患者的平均动脉压低于C组（P<0.05）。复温达标时，A组患者的血小板、GCS评分均高于B组、C组;A组、B组患者复温达标时的颅内压均低于C组（P<0.05）。A组患者右额叶、左额叶、右颞叶、左颞叶、右颞顶交界、左颞顶交界、右顶叶、左顶叶、右海马、左海马的CBF数值均低于B组、C组，B组患者右额叶、左额叶、右颞叶、左颞叶、右颞顶交界、左颞顶交界、右顶叶、左顶叶、右海马、左海马的CBF数值均低于C组（P<0.05）。A组、B组患者的肺部感染、黏膜水肿及出血、压疮、胃潴留、下肢深静脉血栓、心律失常发生率均低于C组（P<0.05），和文献[17-20]研究结果一致，说明较慢的复温速度可改善脑灌注，改善血流，减轻脑水肿，起到有效保护神经功能并改善患者预后的作用。

综上所述，亚低温治疗重症颅脑外伤0.2 ℃/h的复温速度更能有效改善患者预后，值得推广。

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（收稿日期：2020-07-29） （本文编辑：张爽）