闭合性胫骨骨折术后骨不连的非手术因素分析

张孝平

【摘要】 目的：筛选影响闭合性胫骨骨折术后骨不连的非手术因素，为临床防治提供参考。方法：选取2013年3月-2018年12月就诊于本院胫骨骨折术后骨不连者81例，设为观察组;同期于本院随机选取85例胫骨骨折术后愈合者，设为对照组。收集并分析两组患者的年龄、性别、身体质量指数、骨折分型、软组织分级、烟酒史、基础病（高血压、糖尿病、冠心病）、功能锻炼质量等非手术因素对骨折愈合的影响。结果：单因素分析显示，骨折分型、软组织分级、吸烟史、糖尿病、功能锻炼质量是闭合性胫骨骨折术后骨不连的可疑影响因素（P<0.05），而年龄、身体质量指数、性别、饮酒史、高血压、冠心病尚不能作为闭合性胫骨骨折术后骨不连的影响因素（P>0.05）。多因素分析显示，骨折分型、软组织分级、吸烟史、糖尿病、功能锻炼质量是闭合性胫骨骨折术后骨不连的独立影响因素（P<0.05）。结论：闭合性胫骨骨折术后骨不连的非手术因素中，复杂骨折、软组织损伤重、吸烟、糖尿病是危险因素，功能锻炼质量高是保护因素，临床中需加以重视。

【关键词】 骨不连 胫骨骨折 吸烟 糖尿病 功能锻炼

[Abstract] Objective： To screen non operative factors affecting nonunion after closed tibial fracture surgery and provide reference for clinical prevention and treatment. Method： A total of 81 cases of nonunion after tibial fracture surgery in our hospital from March 2013 to December 2018 were selected as the observation group; during the same period， 85 cases of tibial fracture healed after operation were randomly selected in our hospital as control group. The effects of non operative factors such as age， sex， body mass index， fracture classification， soft tissue classification， tobacco and alcohol history， basic disease （hypertension， diabetes， coronary heart disease）， and the quality of functional exercise on the fracture healing of the two groups were collected and analyzed. Result： Single factor analysis showed that fracture classification， soft tissue classification， smoking history， diabetes， functional exercise quality were suspected factors of nonunion after closed tibial fracture surgery （P<0.05）， but age， body mass index， sex， drinking history， hypertension， and cor pulmonale were still not as factors of nonunion after closed tibial fractures surgery （P>0.05）. Multivariate analysis showed that fracture typing， soft tissue classification， smoking history， diabetes， and functional exercise quality were independent factors of bone nonunion after closed tibial fracture surgery （P<0.05）. Conclusion： In the non operative factors of bone nonunion after closed tibial fracture surgery， complex fracture， heavy injury of soft tissue， smoking and diabetes are the risk factors， the high quality of functional exercise is the protective factor and should be paid attention to in clinical practice.

[Key words] Bone nonunion Tibial fracture Smoking Diabetes mellitus Functional exercise

First-authors address： Jianli Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jianli 433300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.006

骨不連在临床中并不少见，以胫骨最为常见，其发生率为2%～15%，尽管通过积极补救其愈合率在近年显著提高，但对患者造成的身心痛苦及经济负担无法避免。手术作为其主要影响因素虽得到共识，但在同等手术条件下，排除感染因素后，仍有2%～9%的患者发生骨不连[1-3]。因此，寻求非手术因素进而开展针对性防治仍有重要临床意义。本研究基于logistic模型筛选影响闭合性胫骨骨折术后骨不连的非手术因素，期望为临床防治提供一定参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月-2018年12月就诊于本院胫骨骨折术后骨不连的患者81例，设为观察组;同期于本院随机选取85例胫骨骨折术后愈合患者，设为对照组。胫骨骨折术后骨不连诊断标准：参照美国食品与药品监督管理局提出的骨不连标准，（1）胫骨骨折后9个月未愈合;（2）近3个月无进一步愈合倾向[1]。纳入标准：（1）年龄不低于18岁、入院时新鲜单侧闭合性胫骨中下段骨折;（2）接受切开复位内固定治疗且手术均由同一高年资主任医师主刀完成;（3）观察组术后骨不连，对照组术后6个月内骨折完全愈合。排除标准：（1）骨折前Karnofsky评分<70分或合并切口感染、病理骨折、神经-精神异常等无法正常参与研究[4];（2）长期服用激素、免疫抑制剂、营养不良或骨折感染;（3）资料无法获取或不完整。该研究经本院伦理委员会批准，患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 经Excel表格按双人双机、专人核对、及时备份的方式，收集受试者的姓名、年龄、性别、身体质量指数、骨折分型、软组织分级、骨折愈合情况、烟酒史、基础病（高血压、糖尿病、冠心病）、功能锻炼质量等资料。

1.3 观察指标与判定标准 （1）吸烟指数不小于400者为有吸烟史[5]。（2）每周至少饮酒2次，每次不低于100 mL（折合为白酒），每年持续时间超过6个月者为有饮酒史。（3）骨折分型参照长管状骨AO分型，分为A型（简单骨折）、B型（楔形骨折）、C型（复杂骨折）[6]。（4）软组织分级参照Tschene法，0级为无明显软组织损伤;Ⅰ级为磨损或挫伤仅累及软组织;Ⅱ级为挫伤等累及深部软组织，或严重肿胀、张力性水泡;Ⅲ级为挫伤等累及软组织广泛，皮下及肌肉组织不同程度剥脱，或骨筋膜室综合征[7]。（5）功能锻炼质量由本科同一主治医师于骨不连或骨折愈合进行评定，其中，功能锻炼强度、频率、时间等按照医生要求进行，发生肿胀、疼痛等不良现象及时与医生沟通者为高质量;功能锻炼基本按照医生要求进行，偶尔与医生沟通者中等质量;未进行功能锻炼或与医生要求相差较多，发生肿胀、疼痛等不与医生沟通者为低质量。

1.4 统计学处理 收集的数据用SPSS 20.0进行统计，将是否有骨不连设为因变量（Y），吸烟史、软组织分级等设为自变量（X），赋值后先用非条件单因素logistic模型分析每个可能的影响因素，再用非条件多因素logistic模型逐步回归法（α入=0.10，α出=0.15）对单因素分析中差异有统计学意义（P<0.05）的各变量进行筛选，最大似然法估计回归系数，用Wald法检验多因素分析有统计学差异变量的系数（P<0.05）。

2 结果

2.1 非条件单因素logistic模型分析情况 因变量和自变量赋值情况见表1。骨折分型、软组织分级、吸烟史、糖尿病、功能锻炼质量是闭合性胫骨骨折术后骨不连的可疑影响因素（P<0.05），而年龄、身体质量指数、性别、饮酒史、高血压、冠心病尚不能作为闭合性胫骨骨折术后骨不连的影响因素（P>0.05），见表2。

2.2 非条件多因素logistic回归分析 骨折分型、软组织分级、吸烟史、糖尿病是闭合性胫骨骨折术后骨不连的危险因素（P<0.05），功能锻炼质量是闭合性胫骨骨折术后骨不连的保护因素（P<0.05），见表3。

3 讨论

本研究发现，影响闭合性胫骨骨折术后愈合的非手术因素不单一。首先，胫骨受骨膜血管、滋养动脉、骨骺干骺血管三大脉管系统濡养，其中，骨骺干骺血管主要供应胫骨近端，由腘动脉、隐动脉、胫前和胫后返动脉构成的血管网可提供充足的血运;胫骨中下段血运主要来源于滋养动脉，该动脉发出后，沿胫骨后方下行，自比目鱼肌线下方经胫骨滋养孔入胫骨髓腔并分为降支、升支，于皮质骨骨内膜面呈放射状穿入[8-9]。当胫骨中下段发生骨折时，极易损伤滋养动脉，大大减少该区血液供应。当骨折粉碎严重，对应的骨膜动脉也随之毁损。此外，小腿肌肉多位于胫骨上端后外侧，中下段软组织以肌腱居多，局部血循环较差，当其遭受严重损伤时，不利于肉芽组织生长、血运重建，均可能导致骨折延迟愈合或不愈合。本研究显示，复杂骨折、软组织损伤严重者骨不连发生概率增加2～2.5倍，与以上观点吻合，因此，接诊软组织毁损严重的复杂胫骨中下段骨折时应高度警惕骨折愈合异常可能。

其次，功能锻炼同样较为重要，其影响骨折愈合的机制有：（1）科学功能锻炼使骨折端之间形成的规律纵向挤压，有助于纠正微小骨折移位或错位、提高断端复位质量及固定后的稳定性;（2）骨折端间的微动刺激对骨痂的形成和改造均有促进作用;（3）功能锻炼伴随的肌肉舒缩运动，不仅可促进淋巴、静脉回流而改善局部血液循环，而且对消除肿胀和淤血、预防深静脉血栓形成有重要意义;（4）医师辅助或指导下的高质量功能锻炼还有助于促进胃肠蠕动、肌力恢复、负面情绪疏导，从而减少营养不良、免疫力低下、自暴自弃等不良现象，预防肌肉萎缩、骨质疏松及关节的粘连、僵硬，这均有助于减少骨不连[10-11]。本研究显示功能锻炼质量每增加一个级别，骨不连发生的危险度降低1倍，与以上观点一致。笔者认为门诊复查和电话随访指导患者功能锻炼仍有广阔改进空间，康复专家、创伤骨科专家、护理专家协同制定康复方案，经互聯网、微信移动终端等平台维系目标人群，可随时咨询与应答的网络康复俱乐部成立，有望使院外功能锻炼取得更为可观的提高。

再次，糖尿病亦可影响骨折愈合，其机制有：（1）糖尿病患者血糖长期偏高，血液环境变化使机体红细胞携氧功能受损，聚集能力增强，纤维蛋白溶解活力降低，血小板高黏附，其血黏度不同程度高，呈现为高凝状态，导致血液淤滞，血流缓慢，甚至循环障碍。（2）糖代谢异常时，生长激素等代偿性增多，低密度脂蛋白转化增速，高密度脂蛋白减少。外源性胰岛素可刺激血管壁平滑肌增生，抑制胆固醇酯、脂肪分解，导致高脂蛋白血症、高脂血症，局部血管因发生动脉粥样硬化而逐步减少血供。（3）随着病程的进展，糖尿病患者微血管通透性不同程度增强，糖尿病患者蛋白质经血管外渗，或沉积于管壁不仅可使管壁变脆变硬，而且可引发管壁闭塞，导致血栓形成、微血流紊乱。（4）糖尿病患者VWF因子增多、前列环素降低时可对内皮细胞形成损伤，使血管基底膜增厚，血管内径缩小，血管壁粗糙、弹性和收缩力降低，血流不畅，严重时可导致微细血管阻塞，减少局部血供减少[12-16]。本研究中，糖尿病者骨不连危险度约是健康者的1.96倍，与以上观点相仿，因此，应加强骨折患者血糖管理。

最后，吸烟对骨不连的影响不容忽视，其机制有：（1）烟草不完全燃烧产生的胺类、氰化物、尼古丁、焦油等可直接损害血管内膜，使其舒缩变性能力降低，严重时可导致血管痉挛，使局部血供中断，导致缺血坏死[17-18]。（2）吸烟产生的一氧化碳等有害物质可通过竞争性抑制氧与血红蛋白的结合而降低局部血氧含量，组织缺氧长期缺氧不仅不利于骨折愈合，而且可使红细胞代偿增多，血黏稠度增高，血流减慢，进一步减少组织血供，如此恶性循环。（3）烟雾中的尼古丁，不仅可抑制胶原组织形成，破坏其正常结构，而且还可增加局部血栓素A2、血浆纤维蛋白原浓度，降低前列环素水平，使机体凝血功能、免疫功能紊乱。此外有研究表明，相比于吸烟者，被动吸烟者吸入的烟雾中氨多50倍、一氧化碳多4倍、苯并芘多2倍、烟碱和焦油多1倍[19]，因此，主被动吸烟均不利于骨折愈合。本研究显示，吸烟者骨不连发生风险约是无烟者的1.85倍，与以上观点并不矛盾，但目前我国烟民超过3亿，戒烟率15%左右，仅10%戒烟成功[20]，因骨折而强制患者戒烟远不能消除其影响，因此，寻求戒烟的科学方法和法律法规支撑、如何形成高度戒烟意识有望成为消除戒烟影响的工作重点。

综上所述，闭合性胫骨骨折术后骨不连的非手术因素中，复杂骨折、软组织损伤重、吸烟、糖尿病是危险因素，功能锻炼质量高是保护因素，临床中需加以重视。

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（收稿日期：2020-12-29） （本文编辑：张爽）