探讨腰大池置管引流诱发脑积水的相关危险因素

周绍福　侯建金　卢荣加　伊鹏　陈韶平　龚进　王建华　莫教彬

【摘要】 目的：分析本院行腰大池引流患者的一系列临床指标，明确腰大池引流所诱发脑积水的相关危险因素。方法：回顾性分析2010年1月-2020年1月于本院接受腰大池置管引流的100例患者的临床资料，收集患者年龄、性别、体重指数、GCS评分、引流方式、置管时间、引流量、有无脑室内积血，分析引流所诱发脑积水的相关危险因素。结果：腰大池引流所致脑积水的发生率为16.00%。不同性别、年龄、体重指数、GCS评分、引流方式的脑积水发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;不同置管时间、日均引流量、有无脑室内积血的脑积水发生情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素分析结果显示，置管时间>2周、日均引流量>250 mL、存在脑室内积血均为脑积水发生的独立危险因素（P<0.05）。结论：腰大池置管引流时间延长、引流量过大均会导致脑积水的发生风险增加，建议在临床治疗过程中结合患者具体病况合理控制置管时间及日均引流量。

【关键词】 腰大池置管引流 脑积水 引流量 置管时间

[Abstract] Objective： To analyze a series of clinical indicators of patients with lumbar drainage of cerebrospinal fluid in our hospital， to identify the risk factors of hydrocephalus induced by lumbar drainage of cerebrospinal fluid. Method： The clinical data of 100 patients with lumbar cistern catheter drainage from January 2010 to January 2020 in our hospital were retrospectively analyzed. The information of age， gender， body mass index， GCS score， drainage method， catheterization time， drainage volume and intraventricular hematocele were collected. The risk factors of hydrocephalus induced by drainage were analyzed. Result： The incidence of hydrocephalus caused by lumbar drainage of cerebrospinal fluid was 16.00%. There were no significant differences gender， ages， body mass index， GCS score， drainage methods in the incidence of among different （P>0.05）; there were statistically significant differences in the incidence of hydrocephalus with different catheterization time， average daily drainage volume and with or without intraventricular hematocele （P<0.05）. Multivariate analysis showed that catheter time >2 weeks， average daily drainage >250 mL and intraventricular hematocele were independent risk factors for hydrocephalus （P<0.05）. Conclusion： Prolonged drainage time of lumbar drainage of cerebrospinal fluid and excessive drainage volume will increase the risk of hydrocephalus， it is suggested to reasonably control the catheterization time and the average daily drainage volume in the process of clinical treatment combined with the specific conditions of patients.

[Key words] Lumbar drainage of cerebrospinal fluid Hydrocephalus Drainage volume Catheterization time

First-authors address： Longyan Peoples Hospital， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.017

近年來，腰大池置管引流在神经外科中的应用受到广泛关注，在颅底手术、脑出血、重型颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、中枢神经系统疾病中的应用效果获得了越来越多的肯定[1]。腰大池置管引流较腰穿置换脑脊液的传统治疗方案，具有安全便捷、创口小、效果显著等优势，但也有研究指出，腰大池置管引流亦存在一定风险，如引发脑疝、颅内感染及脑积水等[2-3]。因此，需结合患者具体情况制定科学的引流方案。本研究通过回顾性分析100例接受腰大池置管引流患者的临床资料，旨在进一步明确发生脑积水的相关危险因素，为临床科学治疗方案的制定提供有益参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月-2020年1月本院收治的100例接受腰大池置管引流患者的临床资料。100例患者中男58例，女42例;年龄36～74岁，平均（53.09±4.82）岁;疾病类型：脑出血38例，重型颅脑外伤37例，蛛网膜下腔出血25例。纳入标准：所有患者经颅脑CT及DSA检查皆已确诊;发病时间<2 d;患者无脑梗死、颅内感染情况;未接受脑室外引流。排除标准：既往有颅内感染、肿瘤、动静脉畸形及脑积水等病史;既往有脊柱外伤手术史及头部外伤史;腰大池引流禁忌证。此次研究已通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者术后均接受腰大池置管引流，操作如下：术后2 d内于腰L3～4或L4～5椎间隙穿刺，置入内径约0.5 mm引流管，置管深度介于15～20 cm，退出穿刺针后对引流管妥善固定，然后与三通阀及引流袋相连，根据水柱高度及脑脊液流速调整引流管高度，日均引流量在100～300 mL。定期取新鲜脑脊液实施生化检查及细菌培养。终止引流：夹管1～2 d后进行CT检查，脑室稍有增大但可耐受或无明显增大表现;脑脊液中蛋白<0.4 g/L或红细胞<100×106/L或细菌培养阴性[4]。

1.3 观察指标 详细记录不同性别、年龄、体重指数、置管时长、日均引流量、引流方式、GCS评分下以及有无脑室内积血的脑积水发生情况，其中置管时长分为<1周、1～2周、>2周，日均引流量分為100～150 mL、151～250 mL、>250 mL，引流方式分为持续性引流与间歇性引流[5-6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。单因素分析后对P<0.05的自变量开展logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腰大池置管引流发生脑积水的单因素分

析 100例患者中发生脑积水16例，占比16.00%。单因素分析结果显示，不同性别、年龄、体重指数、GCS评分、引流方式的脑积水发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;不同置管时间、日均引流量、有无脑室内积血的脑积水发生情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 腰大池置管引流发生脑积水的多因素分析 多因素logistic分析结果显示，置管时间>2周、日均引流量>250 mL、存在脑室内积血均为脑积水发生的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

在神经外科中，腰大池置管引流已经有了几十年的应用历史，在促进神经外科技术更新和发展上做出了巨大贡献[7-8]。腰大池置管引流可对血性脑脊液进行有效引流，同时有助于脑脊液循环，降低其浓度。另外，通过腰大池置管引流可降低致痉挛物质在脑脊液中的含量，从而规避发生脑血管痉挛的风险，稳定颅内压[9-10]。但随着临床对该治疗技术的应用日渐普及，欠缺合理性的应用现象亦随之出现。周焱峰等[11]研究表明，脑脊液引流时间、引流方式、引流量不同对患者预后均会产生重要影响。因此，进行合理的引流规划显得尤为重要。

目前，临床研究脑脊液引流量、引流时间与脑积水发生发展关系的文章多集中在脑池或脑室外引流上，而关于腰大池置管引流的报道非常罕见[12-13]。本研究中单因素分析结果显示，不同性别、年龄、体重指数、GCS评分、引流方式的脑积水发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;不同置管时间、日均引流量、有无脑室内积血的脑积水发生情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素logistic分析结果显示，置管时间>2周、日均引流量>250 mL、存在脑室内积血均为脑积水发生的独立危险因素（P<0.05）。提示腰大池置管引流量、引流时间与脑积水的发生存在密切关联性。临床关于腰大池置管引流诱发脑积水的发病机制尚无定论，大都倾向于脑脊液循环学说[14-15]，即血液流入脑脊液中导致脑脊液-组织间液功能单元中胶体渗透压出现明显上升情况，进而对水分回流产生严重干扰，大量水分在脑脊液-组织间液功能单元滞留，久之则引发脑积水。杨春等[16]研究结果显示，过长时间的置管引流不仅会导致逆行性感染机会有所增加，更会促使脑积水发生概率同比增加。笔者认为其致病机制可能是置管引流时间过长或过度引流会引发脑室下腔塌陷，进而迫使血性炎症介质出现引流不畅的现象，而引流量过低则导致血性脑脊液释放不足，因此，血性炎性脑脊液的刺激会进一步加重脑膜反应，如此不仅会诱导脑血管痉挛现象的产生，亦会引发下腔粘连，进而造成脑脊液重吸收障碍。当脑脊液循环重吸收功能遭受永久性破坏或被永久堵塞时，即会发生脑积水[17-18]。同时，过度引流在很大程度上会对患者自身脑脊液回吸收通路产生干扰，甚至存在脑脊液反射性分泌情况有所增加，也会增加脑积水发生率。腰大池置管引流有间歇性及持续性引流两种方式，目前，临床多应用持续性引流方案，董策等[19]为规避持续性引流易致过度引流情况主张进行间歇性引流，获得较好的应用效果，但目前对于引流方式的研究尚缺乏大样本随机双盲试验研究，因此，对于两种引流方式孰优孰劣尚无定论。本次研究中，持续性引流、间歇性引流的脑积水发生比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示腰大池置管引流方式与脑积水发生率之间不存在明显相关性[20-21]。但可以肯定的是稳定患者颅内压及充盈度，会提高血性介质的引流效率，避免出现继发性脑疝和慢性脑积水。因此，需要结合患者病情、状态以及影像学提示调整引流方式。

综上所述，腰大池置管引流时间越长、过度引流均会增加发生脑积水的风险，腰大池置管引流过程中应结合患者具体病况对每日引流量进行适当调整。

参考文献

[1]饶文旭，耿飞，许进志，等.腰大池置管引流对脑积水患者疗效的作用[J].中国医学工程，2018，26（4）：98-100.

[2]王能强.腰穿与腰大池引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后发生分流依赖性脑积水的影响[J].包头医学院学报，2019，35（1）：40-41，44.

[3]李帅，陈龙.脑室-腹腔分流术前行腰大池引流对外伤性脑积水症状改善和预后的影响[J].中国临床研究，2018，31（10）：1394-1396.

[4]何竞斯，刘妲，谭晓穗，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后持续腰大池引流的时机对分流依赖性脑积水的影响[J].岭南现代临床外科，2018，18（4）：74-76，80.

[5]张学广.持续腰大池引流对迟发性脑积水的作用研究[J].中华神经医学杂志，2015，14（4）：516-518.

[6]罗武锋，洪映标，蔡洁波，等.腰大池置管改良后精准控速引流在治疗蛛网膜下腔出血中的临床疗效[J].国际医药卫生导报，2018，24（22）：3374-3376，3380.

[7]刘佳，刘仁忠，简志宏，等.腰大池置管引流在神经外科围手术期中的临床应用[J].武汉大学学报（医学版），2019，40（3）：471-474.

[8]贺仕清，陈锐，杨辛治，等.腰大池引流与连续多次腰穿防治交通性脑积水的疗效比较[J].中南医学科学杂志，2020，48（1）：97-101.

[9]王永祥.腰大池置管引流对外伤性蛛网膜下腔出血疗效评价[J].临床军医杂志，2019，47（8）：855-856.

[10]李日，李文臣，伦志军，等.腰大池脑脊液持续引流用于自发性蛛网膜下腔出血患者疗效的Meta分析[J].中华神经外科杂志，2015，31（10）：1055-1061.

[11]周焱峰，高广忠，蒋霖.动脉瘤夹闭术后行持续腰大池外引流58例继发分流依赖性脑积水发生因素分析[J].安徽医药，2019，23（7）：1387-1389.

[12]陈德忠.早期持续腰大池外引流治疗自发性蛛网膜下腔出血的临床分析[J].微创医学，2015，10（4）：533-535.

[13]郭文才，吴过，熊建平，等.腰大池引流时程与颅内动脉瘤术后慢性分流依赖性脑积水的关系[J].现代肿瘤医学，2015，23（12）：42-45.

[14]黄巍，黄勇，陈亚坤，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血行腰池引流患者慢性脑积水发生因素分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2015，14（6）：523-527.

[15]唐霍全，芦戬.腰大池持续引流在亚急性脑积水治疗中的应用体会[J].中国药物与临床，2019，19（5）：752-754.

[16]杨春，冯军峰，高国一，等.腰椎穿刺放液试验和腰大池置管脑脊液压力持续测定在特发性正常压力脑积水诊疗中的应用[J].中华神经外科杂志，2019，35（2）：125-129.

[17]袁强，步星耀，孙彦熙，等.脑室出血后脑脊液中溶血磷脂酸及侧脑室联合腰大池引流对脑积水的防治[J].中国现代医学杂志，2015，25（14）：50-54.

[18]杨丰兵，呼格吉乐巴图，田志华，等.反复腰穿与腰大池引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的预后比较分析[J].中国病案，2018，19（3）：103-106.

[19]董策，明星，朱琳，等.神经内镜第三脑室底造瘘术联合腰大池引流术治疗蛛网膜下腔出血后腦积水[J].中华神经外科杂志，2019，35（10）：1041-1043.

[20]祁小龙，蓝佛琳，林志钦，等.交通性脑积水脑室腹腔分流术后迟发性颅内出血的临床特点及相关危险因素分析[J].中华神经医学杂志，2020，19（1）：48-53.

[21]张琪英，费建妹，董利英，等.持续腰大池引流患者并发颅内感染的危险因素分析及预防[J].中国消毒学杂志，2015，32（2）：176-177.

（收稿日期：2020-07-31） （本文编辑：刘蓉艳）