动态牵引联合针灸对强直性脊柱炎患者THA术后炎性因子、腰椎功能的影响

郭春生 柳盛春 陈凯

【摘要】 目的：探討动态牵引联合针灸对强直性脊柱炎患者THA术后炎性因子、腰椎功能的影响。方法：选取2019年5月-2020年3月在本院脊柱外科就诊的强直性脊柱炎THA术后患者70例为研究对象。按随机数字表法将患者分为对照组及观察组，每组35例。对照组行动态牵引治疗，观察组在对照组基础上行针灸治疗。比较两组患者的晨僵时间、指地距、枕墙距、胸廓活动度、McGill疼痛评分、腰椎功能评价、炎性因子水平及临床疗效。结果：对照组总有效率为71.4%，观察组总有效率为91.4%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者的晨僵时间、指地距、枕墙距与治疗前相比均缩短（P<0.05）;治疗后，观察组晨僵时间、指地距、枕墙距均小于对照组（P<0.05）。治疗后，两组患者胸廓活动度与治疗前相比更优，且观察组胸廓活动度大于对照组（P<0.05）。治疗后，两组患者McGill评分、Dougados指数、BASFI评分、BASMI评分均较治疗前降低（P<0.05）;治疗后，观察组McGill评分、Dougados指数、BASFI评分、BASMI评分均低于对照组（P<0.05）。治疗后，两组患者各炎性因子水平与治疗前相比均降低（P<0.05）;治疗后，观察组炎性因子TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均低于对照组（P<0.05）。结论：动态牵引联合针灸治疗强直性脊柱炎患者THA术后的效果明显优于单纯动态牵引治疗，患者临床症状有效改善，痛感明显减轻，炎性因子水平明显降低，腰椎功能明显恢复，疗效显著，适合临床上选择应用。

【关键词】 动态牵引 针灸 强直性脊柱炎 THA术后 炎性因子 腰椎功能

[Abstract] Objective： To investigate the effect of dynamic traction combined with acupuncture on inflammatory factors and lumbar function after THA in patients with ankylosing spondylitis. Method： A total of 70 patients with ankylosing spondylitis after THA admitted to the spinal surgery department of our hospital from May 2019 to March 2020 were selected as the research objects. According to random number table method， the patients were divided into control group and observation group， 35 cases in each group. The control group was treated with dynamic traction， and the observation group was treated with acupuncture on the basis of the control group. The time of morning stiffness， distance to finger ground， distance to occipital wall， range of thoracic motion， McGill pain score， lumbar spine function evaluation， inflammatory factor level and clinical efficacy were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the control group was 71.4%， the total effective rate of the observation group was 91.4%， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the morning stiffness time， distance between finger ground and occipital wall in two groups were shortened compared with before treatment （P<0.05）. After treatment， the morning stiffness time， distance to finger ground and distance to occipital wall in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the thoracic activity in two groups were better than those of before treatment， and the thoracic activity in observation group was higher than that in control group （P<0.05）. After treatment， McGill score， Dougados index， BASFI score and BASMI score in two groups were lower than those before treatment （P<0.05）. After treatment， the McGill score， Dougados index， BASFI score and BASMI score in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the levels of inflammatory factors in two groups were decreased compared with before treatment （P<0.05）. After treatment， the levels of inflammatory factors TNF-α， IL-6 and hs-CRP in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. Conclusion： The effect of dynamic traction combined with acupuncture in the treatment of ankylosing spondylitis patients after THA is significantly better than that of dynamic traction alone， the clinical symptoms of patients are effectively improved， the pain is significantly reduced， the level of inflammatory factors is significantly reduced， the lumbar function is significantly restored， and the curative effect is significant， which is suitable for clinical application.

[Key words] Dynamic traction Acupuncture Ankylosing spondylitis After THA Inflammatory factors

Lumbar function

First-authors address： Tenth Peoples Hospital of Shenyang， Shenyang 110044， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.008

强直性脊柱炎是一组累及骶髂关节及脊柱周围的，由免疫介导发生、发展的炎性疾病，也可发展至中轴以外各系统组织[1]。本病主要以腰骶部位放射性疼痛及脊柱压迫与僵硬感为主，若病情发展至后期可衍发其他组织关节病变，甚至侵袭各脏器引发风湿性病证[2]。本病病理机制及病因尚未完全阐明，无针对性治疗药物，可出现关节强直、脊柱畸形，致残率较高，使患者丧失劳动能力、造成严重心理影响，成为严重的医学难题[3]。若发展至晚期，X线可表现为骶髂关节损害伴有软组织破溃及病变脊柱竹节样改变，故晚期患者极易发生骨质疏松，引发骨折，且多数患者死因为颈椎骨折[4]。全髋关节置换术（THA）为治疗强直性脊柱炎的常用手术术式，THA可有效降低患者骶髂关节疼痛程度，恢复关节组织结构，重建骶髂关节功能，明显提升强直性脊柱炎患者的活动能力[5]。但有研究表明，行THA手术虽可明显提高患者假体生存率及治疗满意度，但术后髋关节的功能恢复较慢，且活动度恢复水平不一，故如何提高强直性脊柱炎患者THA术后功能变得尤为重要[6]。因此临床治疗中需要安全、有效的方法来提高患者THA术后的各项功能，为此笔者将牵引与针灸治疗联合应用于强直性脊柱炎患者THA术后，并观察其炎性因子的变化情况及腰椎功能的恢复情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月-2020年3月在本院脊柱外科就诊的强直性脊柱炎THA术后患者70例为研究对象。（1）诊断标准：参考中轴型脊柱关节炎（SpA）分类标准[（国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）制定][7-8]，发病年龄<45岁，腰背痛时间>3个月，并满足以下1条标准，①影像学检查显示骶髂关节炎表现，同时伴有≥1个SpA特征;②HLA-B27检测显示阳性，伴有≥2个SpA特征。影像学检查提示骶髂关节炎：核磁共振检查（MRI）显示骶髂关节为活动性或急性炎症表现，高度提示与SpA相关;骶髂关节炎影像学改变确诊明确（参考1984年纽约诊断标准）[9]。（2）纳入标准：①符合强直性脊柱炎诊断;②入组患者均已进行THA手术，且行术者均为同一手术组成员;③患者手术创口均已恢复，并可接受本研究相关治疗;④无其他原因引起腰椎、骶髂关节功能障碍;⑤入组前1个月内未进行本研究相关治疗;⑥无其他严重并发症存在。（3）排除标准：①存在其他继发性脊柱疾病;②近期有急性腰扭伤、外力损伤脊柱及周边者;③特殊人群，如孕妇、哺乳期、精神障碍者;④合并其他非甾体消炎药、镇痛药、激素类药物者。按随机数字表法将70例患者随机分为对照组及观察组，每组35例。受试者自愿，知情同意，研究经过医院伦理委员会批准，接受其全程监督。

1.2 方法 （1）对照组患者行动态牵引治疗。患者俯卧位于动态牵引床上，放松全身，于颈部佩戴环颈式牵引头套，并根据患者具体情况选择合适的牵引重量，一般为体重的50%～70%。于双脚足踝部佩戴环绕式牵引设备并放置合适的铁砣。为使腹部距牵引床一定距离，保持牵引疗效，下肢足部牵引力应向后上方，下肢及腹部离开牵引床后可进行自由摆动，使脊柱延三个轴向距离做牵引运动，①脊柱额状轴牵引：操作者用双手缓慢移动患者双腿，使患者腿及足部充分接触牵引床后松手，使脊柱处于过度伸张状态后放松，出现被动的额状轴运动，反复10次;②脊柱纵轴牵引：操作者双手置于患者两侧下肢，首先将一侧肢体向下拉伸，使其接触牵引床，后将另一侧肢体做同样动作，使双腿交替反复接触牵引床，做被动左右旋转运动;③脊柱矢状轴牵引：操作者双手置于患者双下肢，致患者双腿被动左右水平摆动，使脊柱被动侧弯做水平牵引。上述三组动态牵引共进行5 min。（2）观察组患者在行对照组动态牵引治疗的基础上，予针灸治疗。针灸取穴选择腰部1～5夹脊穴及大肠俞、肝俞、肾俞、关元俞等背俞穴，肢体取膀胱经穴位如秩边、承山、昆仑、委中、委阳等，配以环跳、承扶、风市、次髎、阳陵泉及足三里等穴位，采用平泻或重提轻插之泻法，留针25～30 min，1次/d，在动态牵引治疗后进行，疗程同动态牵引治疗。两组治疗均以5 d为1个疗程，1个疗程结束后休息2 d继续下一疗程，共进行3个疗程。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 疗效判定 采取《中医病证诊断疗效标准》的强直性脊柱炎疗效判定办法[10]。治愈：痛感消失，腰椎活動度可达70°，日常工作生活恢复;显效：痛感大部分消失，腰椎活动度明显改善可达50°，可进行活动量适量的工作活动。有效：腰腿部痛感减弱，可轻幅度活动。无效：症状无好转。总有效=治愈+显效+有效。

1.3.2 疗效评价因子 观察两组患者治疗前后脊柱晨僵时间、指地距、枕墙距、胸廓活动度。

1.3.3 McGill疼痛评分 主要用于疼痛程度的评估，由三部分内容组成，包括疼痛分级、现阶段疼痛强度和视觉模拟评分法（VAS），评分越低提示疼痛程度越轻[11]。

1.3.4 腰椎功能评价 强直性脊柱炎功能采用Dougados指数：共计20个计分项目，可以完成计0分，不可完成计2.5分，满分50分[12];患者躯体功能（BASFI评分）[13];骨骼和肌肉系统活动度评估（BASMI评分）[14]，三种评价标准均参照分数越高则腰椎功能恢复越差为标准。

1.3.5 炎症因子 分别对两组患者治疗前后炎症因子水平进行检测，取患者清晨上肢静脉血，离心采集血清后用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL-6）及超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组35例，男22例，女13例;年龄22～64岁，平均（43.14±7.89）岁;病程4～14年，平均（7.84±2.11）年。观察组35例，男25例，女10例;年龄23～66岁，平均（43.76±8.10）岁;病程3～13年，平均（8.07±2.42）年。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 对照组总有效率为71.4%，观察组总有效率为91.4%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.629，P=0.031），见表1。

2.3 两组疗效评价因子比较 治疗后，两组患者的晨僵时间、指地距、枕墙距、胸廓活动度与治疗前相比均缩短（P<0.05）;治疗后，观察组晨僵时间、指地距、枕墙距均小于对照组（P<0.05）;治疗后，两组患者胸廓活动度与治疗前相比更优，且观察组胸廓活动度大于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者McGill评分及腰椎功能评分比较 治疗后，两组患者McGill评分、Dougados指数、BASFI评分、BASMI评分均较治疗前降低（P<0.05）;治疗后，观察组McGill评分、Dougados指数、BASFI评分、BASMI评分均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组患者炎症因子水平比较 治疗后，两组患者各炎性因子水平与治疗前相比均降低（P<0.05）;治疗后，观察组炎性因子TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均低于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

在中医学中，将强直性脊柱炎归于“脊痹”病范畴，因先天肾不足，风寒湿邪侵袭骨髓，气血凝滞不通，脊背寒凝而失于温煦所病[15]。本病主要影响两胯活动，引起腰脊疼痛，病情严重可出现脊柱弯曲强直，僵硬变形，或出现腰酸背痛，肌肉沉重僵硬感。研究显示强直性脊柱炎发病与环境、免疫、感染、遗传因素密切相关，病理发展过程包括炎症阶段、骨化强直阶段、关节融合阶段，初起表现以慢性无菌性炎症为主，多累及韧带、肌腱、关节囊，进一步形成炎性肉芽组织、水肿、骨髓炎症、附着点侵蚀，受累组织形成纤维化，病理性骨量缺失、形成新骨及韧带骨赘，出现骶骼关节、脊柱强直[16]。骶骼、脊柱等中轴骨骼为主要侵袭部位，表现为疲乏无力、晨僵、炎性腰背痛等，可同時合并有银屑病、葡萄膜炎、肠炎等关节外表现，生活质量明显受到影响。尽管THA手术可明显改善患者关节状态，但术后的恢复情况截然不同，多数患者难以恢复到最佳状态，或恢复时间较长。

动态牵引是借助操作者人力，将患者躯体或四肢向某一方向牵拉，利用各组织关节间的韧带与肌肉的扩张力和回弹力，促进退变或失于活动力的关节组织恢复功能。本研究中所用动态牵引的中心原理是利用背身肌和脊柱过伸，借助脊椎前纵韧带以及骶髂关节附属韧带张力使受损的韧带及纤维化自行复位，恢复原状[17]。试验证明，四肢及躯干部位过伸的主要张力来自前纵韧带及其骶髂周围韧带，通过动态牵拉可有效恢复脊柱及骶髂关节功能，恢复正常脊柱生理状态和椎体高度。而传统的牵引疗法虽也是利用背部肌肉张力，但复位时间较长，患者常因无法耐受其疼痛而无法长久坚持，若操作不当极有可能导致恢复不良致椎体畸形，引发骶髂关节持续疼痛或迟发型神经脊髓病。由于腰椎及骶髂关节处附着多个韧带，且肌肉与韧带较为粗壮，为使最大化恢复各组织关节，故要将力量作用于椎体韧带及骶髂韧带中，充分牵引[18]。本研究采用三维度动态牵引，分别从额状面、矢状面及纵轴面充分牵拉，全方位使牵引部位放松，可更好地提高恢复效果。

中医认为强直性脊柱炎为先天禀赋不足，素体本已虚弱，加之后天不充，肝肾精血虚少，肾督脉阳气亏虚，风寒湿毒等邪气易于侵袭肾督，造成筋脉拘急，引起骨质破坏。本研究中针灸取穴依据腰椎及骶髂病变位置，选取关元俞、大肠俞等背俞穴及夹脊穴等，配以膀胱经数穴。夹脊穴为十二经脉外经奇穴，其主要调理脏腑之功能，在临床中广泛用于脊椎节段周围的神经痛，肌肉麻痹酸胀等，如腰椎病、腰腿疼痛，疗效明显;夹脊平走于膀胱经与督脉，通督脉而连阳气，又与阳气鼎盛之足太阳相通，三经并行，使腰背之阳气得以流通，阳气盛则气运血行，瘀滞尽除，正如《灵枢》所言：“刺之要，气至而有效”，此外，冲脉、任脉、脾经、胃经等皆与夹脊相通，故可连通多经之气血，调各经之瘀滞，直达病所，护御周身[19]。根据古籍记载，关元俞有舒经活血、止痛通络之效，环跳、次髎穴深部为坐骨神经，此穴针刺2～2.5寸，筋络自通，肝俞肾俞补肝肾之阴，阴不足则筋脉失养，筋脉失养至拘紧不利。阳陵泉穴为经气汇合之处，此处经气如江河流水汇聚于此，可舒筋止痛，通络止痉[20-21]。委中为膀胱经穴位，腰背痛首选穴，得气可通太阳膀胱之经气。承山穴的深层组织为胫骨神经，针刺可有效缓解腰背及下肢疼痛[22]。

本研究中，对照组总有效率为71.4%，观察组总有效率为91.4%，提示动态牵引联合针灸治疗可有效提高强直性脊柱炎患者术后恢复效果，优于单纯动态牵引治疗（P<0.05）。治疗后，观察组晨僵时间、指地距、枕墙距均小于对照组（P<0.05）。治疗后，观察组McGill评分、Dougados指数、BASFI评分、BASMI评分均低于对照组（P<0.05），提示联合治疗可明显改善强直性脊柱炎患者术后腰椎功能，患者疼痛明显减轻，恢复良好。本研究结果显示，治疗后，观察组炎性因子TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均低于对照组（P<0.05），提示针灸联合动态牵引治疗相对于单纯牵引治疗而言可明显降低炎性因子水平，减少炎性反应的发生，促进椎体关节疼痛的恢复。

综上所述，动态牵引联合针灸治疗强直性脊柱炎患者THA术后的效果明显优于单纯动态牵引治疗，患者临床症状有效改善，痛感明显减轻，炎性因子水平明显降低，腰椎功能恢复明显，治疗效果显著，适合临床上选择应用。

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（收稿日期：2020-07-29） （本文编辑：姬思雨）