补气活血方配合内镜手术治疗颈椎间盘突出症临床观察

杨洪杰 陈晓东 梁鹏展

颈椎间盘突出症在脊柱骨科发病率高，持续而顽固的疼痛给患者工作生活带来巨大影响，治疗此病的经典术式颈椎前路椎间盘切除植骨融合术ACDF(Anterior cervical decectomy and fusion，ACDF)[1]。但ACDF术式远期可能并发邻近节段退变等并发症使其应用受到一定限制[2]。近年来脊柱内镜技术发展方兴未艾，国外学者[3]通过后路脊柱内镜对颈椎间盘突出症实施手术治疗并取得良好效果显示了治疗的新趋向，但临床上大部分患者术后疼痛缓解较快，而肢体麻木及功能恢复情况却较缓慢。从2017年11月起本科室应用补气活血疗法对椎间盘突出症全内镜术后进行治疗，获得了一定成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年11月—2019年11月在深圳市罗湖区中医院住院治疗的共48例诊断为侧方型颈椎间盘突出症纳入本次临床研究，均为单节段发病，对应的症状均表现为相应神经根支配区域顽固性放射疼痛并肢体麻木感。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①符合颈椎间盘突出症诊断，以顽固性一侧神经根性颈部疼痛或上肢疼痛为主要症状者；②半年以上正规非手术治疗症状无明显好转；③颈椎CT或者MRI检查提示颈椎间盘髓核向单侧方向突出，患者疼痛症状及体征与相应神经受压节段一致；④中医辨证证型属“气虚血瘀”者(症见：体虚乏力，语声低微，舌淡红苔白，脉细涩)。排除标准：①颈椎肿瘤病变或脊髓自身病变；②颈椎间盘中央型突出者；③无法配合手术者；④不能长期随访者。

1.3 手术方法手术器械采用德国Richard Wolf内镜系统(内镜工作套管直径6.9 mm)及杰西慧中射频消融设备，患者实施气管插管全麻成功后，呈头高足低位俯卧状态，头部使用Mayfield架固定，并轻度前屈。透视定位责任节段、椎间隙及关节突位置，由颈部中线约2 cm处穿刺，穿刺位置位于责任椎间隙小关节上板下缘，重新透视确定穿刺针到达关节突位置。沿导针方向置入扩张套管并安装工作操作通道，镜下寻及椎间隙上下椎板外侧缘，磨钻从V-point开始沿着上位椎板下缘开始打磨，打磨程度以黄韧带显露脱落为界限；下位椎板上缘通常不打磨或者少量打磨，半径通常为4～5 mm，保证神经根、硬膜囊及侧方突出髓核的充分显露程度，使用髓核钳完整咬除突出的间盘髓核组织，充分松解神经根。而特殊类型如钙化型颈椎间盘突出的病例，则需要首先使用磨钻去除钙化骨质，清楚显露突出髓核后给予咬除，最后使用射频头进行电凝及纤维环成形操作。术后患者平卧康复治疗，根据患者各自恢复情况5～7 d安排出院，佩戴颈托4～5周。

1.4 术后治疗方法治疗组：术后给予补气活血中药汤剂治疗，中药汤剂组成：黄芪30 g，川牛膝15 g，地龙10 g，川芎15 g，当归15 g，杜仲10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，甘草5 g。由广东康美智慧药房代煎取汁200 ml装袋,每日1剂,分2次服用。对照组：术后口服甲钴胺分散片,每次0.5 mg，每日3次。

1.5 观察指标主要评价患者治疗前后上肢VAS评分(Visual analog scale)，即术前及术后3个月的疼痛情况，术前术后肢体麻木及颈椎功能情况参考田中靖久颈椎病症状量表20分进行评价。总体临床疗效以末次随访改良Macnab评分评价实施。改良Macnab评分标准内容：优：原有颈部及上肢疼痛症状完全消除，患者工作能力及生活完全恢复正常；良：仍有轻度疼痛症状，活动轻度受限，对生活工作影响不大；可：疼痛症状减轻程度较小，工作活动仍有受限情况，正常工作和生活仍然存在一定程度影响；差：疼痛症状未见显著改善。术后3个月再次检查颈椎MRI影像，对照评价术前术后髓核组织摘除、神经根孔减压情况。

2 结果

2.1 VAS评分、颈椎症状量表评分48例患者手术均在正常时间结束，手术时间平均(68.5±11.3)min，平均住院时间(4.5±0.5)d。术后所有患者均得到随访3个月，从VAS评分分析，2组患者疼痛情况较术前均有显著改善，2组患者术前及术后VAS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)。术后肢体麻木及功能恢复情况参考田中靖久颈椎病症状量表20分进行评价，结果提示术后2组患者评分差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后VAS评分、颈椎症状量表评分比较 (例，

2.2 临床疗效2组疗效经秩和检验,P=0.0493<0.05,故认为2组的总体分布不同。见表2。

表2 2组患者治疗后疗效比较 (例)

3 讨论

颈椎间盘突出症常导致严重后果，侧方型突出常导致神经根受压，患者颈部及上肢会出现顽固性放射痛及麻木表现，如合并椎间孔骨性狭窄者则疼痛更显著[4]，给患者工作和生活带来巨大痛苦，如经过正规非手术治疗症状难以解除，抑或出现瘫痪可能的临床表现时，则需进行手术减压治疗。治疗本病最经典术式是颈椎前路减压椎间植骨融合术(ACDF)，虽然减压充分，固定牢靠，但术中可能并发严重的血管神经或邻近器官损伤，并有后期继发椎间不融合、假关节形成以及邻近椎体的退变等问题。因此，手术微创化并保留颈椎原有活动度成为新的治疗趋向，随着脊柱内镜技术的快速发展，颈椎内镜手术已基本能完美地解决ACDF术式的诸多缺陷。Ruetten等[5]对颈椎后路内镜治疗的患者进行了2年随访，得出后路颈椎内镜手术创伤不大、神经功能恢复正常时间快、手术危险性不高的结论。因此开展全内镜手术治疗颈椎间盘突出症具有较大意义。应用微创脊柱内镜手术的方法治疗颈椎间盘突出症，可以解除神经压迫，术后患者颈部及上肢疼痛症状一般很快得到解除，但部分患者术后有肢体乏力、肌力减弱、皮肤感觉减退、麻木等症状残留。因此，如何促进颈椎间盘突出症术后患者早期康复，对减轻患者的痛苦和提高生活质量具有较大意义。中医辨证施治的加速康复可能是治疗颈椎间盘突出症的新思路和方法，在本次临床研究中发现，后路内镜手术对缓解患者疼痛症状较为明显，而应用补气活血方药对改善术后患者肢体麻木及颈椎功能有显著疗效。术后治疗组颈椎症状量表评分及总体疗效评价与对照组相比差异有统计学意义，也证明了补气活血方疗效。因颈椎间盘突出症患者多病史较长，久病则气虚，而气虚则无力行血，致血行瘀滞。气为血帅，血液的正常运行，有赖于气的正常推动，若元气亏虚，无力行血，则血行缓慢，停留而瘀。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。临床常见身疲乏力、少气懒言等气虚之证，又有乏力、麻木或窜痛等血瘀表现。此以气虚为本，血瘀为标，治宜补气益气为主，兼以活血行血。补气活血汤剂中重用黄芪及杜仲大补元气、益肾固表，鼓舞卫气以畅血行，是为君药；当归、赤芍补血活血、化瘀止痛，川芎、牛膝通利血脉、引血下行，六药共为臣药；地龙善走窜，善治肢体麻木，为佐药；甘草调和诸药，为使药。以上诸药合用，使气血充，瘀滞散，筋脉通，共奏补气活血、散瘀止痛、疏通筋脉之效。

总之，补气活血方配合后路全内镜手术治疗侧方型颈椎间盘突出症，能快速缓解颈部及上肢疼痛、改善神经功能，疗效显著。但由于纳入研究病例样本较少，随访时间也仅为3个月，中西医结合治疗颈椎间盘突出症的远期疗效还有待进一步观察。