三棱针穿刺合并中药熏洗治疗脑卒中偏瘫侧肢体膝关节骨挫伤临床观察

颜世香 李晶晶 刘培培 段晓慧

老年偏瘫侧膝关节康复期间出现疼痛的原因很多，其中包括膝关节骨性关节炎、半月板损伤、膝关节僵直、软组织粘连、交感神经营养不良等。其中膝关节骨挫伤系隐匿性骨折,主要表现为病变区出血、水肿和微小骨小梁断裂；X线片及CT检查常无异常改变,常常引不起临床医师重视,造成膝关节持续疼痛；MRI检查可以确诊。2016年6月—2019年12月德州市中医院对1977例偏瘫侧肢体康复期间因膝关节疼痛MRI检查发现116例骨挫伤，采用三棱针钻孔减压，中药熏洗治疗36例，疗效显著,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料1977例患者偏瘫侧肢体康复期间因膝关节疼痛，MRI检查发现116例有骨挫伤，96例符合纳入标准，其中，男46例,女50例;年龄60～78岁，平均67岁；右侧膝关节51例，左侧45例。无明显受外伤病史，康复期间出现偏瘫侧膝关节局部疼痛、压痛和(或)软组织肿胀，X线片见不同程度的膝关节退行性病变、CT检查均未见明显骨折征象，MRI显示127个病灶:股骨下端39个,胫骨上端(包括胫骨平台)86个,腓骨上端2个。96例随机分为3组:A组36例,男15例,女21例;年龄60～78岁,平均65.5岁;左膝16例,右膝20例。B组30例,男17例,女13例;年龄62～73岁,平均67.6岁；左膝14例,右膝16例。C组30例,男14例,女16例;年龄60～78岁,平均68.1岁;左膝15例,右膝15例。3组患者年龄、性别、患肢肌力、膝关节左右侧等基线资料比较，不具备统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①年龄大于60岁者，所有患者均系偏瘫侧肢体,肌力3～4级，MRI检查发现患侧膝关节有骨挫伤；②所有患者均自愿参加，经我院伦理委员会同意；③患者依从性好,能够按照要求坚持治疗者。排除标准：①不符合上述纳入标准者；②合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统的原发疾病者；③妊娠期及哺乳期女性;④对中药成分过敏者。

1.3 治疗方法A组采用三棱针穿刺放血疗法结合中药熏洗治疗,B组采用三棱针穿刺放血疗法治疗,C组采用中药熏洗治疗。

1.3.1 三棱针治疗操作者外科洗手戴无菌手套,常规消毒膝关节术野皮肤，对被刺的部位近心端结扎,然后对所施针的阿是穴穴位局部麻醉，用纱布进行反复揉搓,使其血液积聚在穴位一点,将三棱针快速刺入骨皮质2～3 mm,然后快速拔出,挤出少量血,用无菌棉球按压止血。局麻下于胫骨结节两侧1 cm处及股骨远端内外侧髁刺入骨皮质4～5 mm，挤出少量血,用无菌棉球按压止血，局麻下用三棱针取足三里、委中、阳陵泉刺入皮下3～5 mm放血,无菌棉球按压，定时换药。所有患者创口10～14 d愈合,未出现软组织感染、血肿等并发症。

1.3.2 中药熏洗治疗首先进行药液的制备,方剂主要包括伸筋草、透骨草、牛膝、苏木、独活、当归、红花、防风、丝瓜络、乳香、没药等药物,加水浸泡2 h,并应用1000 ml水煎,浓缩至200 ml,水煎结束后进行药渣过滤,用温水稀释药液,稀释至3 L药液后将药水放置在中药熏蒸机中,对C组患者的患肢进行熏蒸治疗,2次/d,30 min/次,7 d为一个疗程,治疗6个疗程。A组患者三棱针治疗2周后中药熏洗治疗4个疗程。

1.3.3 康复治疗3组患者均采用主、被动运动及抗阻运动。被动运动以Rood技术为代表轻微的关节挤压、缓慢而持续的牵拉、电动斜床站立及功能性电刺激；主动运动及抗阻运动多采用减重悬吊、助力运动、PNF技术及沙袋抗阻训练。运动处方以最大心率的75%决定运动强度,根据运动强度的大小,康复训练时间安排60 min/次左右,每天2次。

1.4 疗效评定标准采用 VAS 评分[1]评价疼痛程度，并参考膝关节 HSS 评分[2]评定行走功能，每例患者治疗前后按标准进行评分,评分之差为有效评分值。

1.5 统计学方法数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者治疗6周均获得随访，每例患者治疗前后评分之差为有效评分。3组治疗前行走痛、休息痛及行走功能评分差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后6周，A、B 组的活动性疼痛改善及行走功能优于C组(P<0.05)，A、C组休息痛改善优于B组(P<0.05)。见表1、表2。

表1 3组患者治疗前行走时疼痛、休息痛、行走功能评分对比 (例，

表2 3组患者治疗6周后行走时疼痛、休息痛、行走功能评分对比 (例，

3 讨论

老年脑卒中偏瘫侧膝关节康复期间出现疼痛的原因很多，其中包括膝关节骨性关节炎、半月板损伤、膝关节僵直、软组织粘连、交感神经营养不良等。其中康复过程中出现的膝关节骨挫伤经常引不起临床医师的重视。肢体痉挛是脑卒中后偏瘫患者的常见症状和后遗症，康复过程中强力对抗痉挛强直的肌肉拮抗力量，康复医师加大用力必然导致膝关节的压力增加，同时合并膝关节周围软组织的劳损，进一步导致膝关节粘连僵直，许多患者因康复后膝关节疼痛加重而拒绝进一步的治疗。膝关节骨挫伤系隐匿性骨折,主要表现为病变区出血、水肿和微小骨小梁断裂；X线片及CT检查常无异常改变,常常引不起临床医师重视；MRI检查可以确诊。Arnoldi等[3]指出,骨内压在5.3 kPa以上者有膝关节休息痛,4.7 kPa以下者不出现休息痛,骨内压高于3.7 kPa时即有膝痛发生,若低于3.7 kPa则不会发生疼痛。患者患膝康复锻炼后疼痛加重,用消炎镇痛药后缓解不明显，导致患者不配合康复锻炼。三棱针刺血治疗的机理与中医针灸的机理相同，都是以人体的奇经八脉，气血运行为基础，都持着“通则不痛，痛则不通”的道理[4]。三棱针刺络法放血用三棱针取足三里、委中、阳陵泉等合穴刺络，并挤出瘀血，瘀祛则新生，局部瘀血消散吸收,通则不痛，同时三棱针刺络法放血可以起到调理气血促进血液循环的作用。王春祯等[5]指出骨挫伤可导致骨内压增高,针对骨内高压环节进行治疗,能缓解或解除疼痛。本研究用三棱针取阿是穴放血及胫骨结节两侧1 cm处及股骨远端内外侧髁刺入骨皮质，可以有效地降低骨内压,缓解膝关节疼痛效果明显。

脑卒中偏瘫侧肢体膝关节骨挫伤属中医学骨痹及痿证范畴，治疗以祛风散寒除湿、活血通络为主。伸筋草、透骨草祛风散寒、舒筋活血；苏木、当归、防风、丝瓜络祛风湿、舒筋活血；红花、乳香、没药活血化瘀，而牛膝活血化瘀通络、强筋骨、引药下行。中药熏洗通过中药独特的药效和药水的温热作用，能温经散寒、行气活血、祛风通络，能改善患肢的血液循环。中药熏洗联合物理治疗可以有效松解膝关节周围肌肉、韧带，扩大关节间隙，有效分离已形成的粘连，恢复膝关节内外平衡。A、B组的活动性疼痛改善及行走功能优于C组(P<0.05),A、C组休息痛改善优于B组(P<0.05)，说明三棱针穿刺放血治疗活动性疼痛疗效明显,而中药熏洗治疗休息痛有优势,二者结合能提高脑卒中偏瘫侧肢体的康复效果。