五行音乐干预慢病患者抑郁焦虑及睡眠障碍疗效Meta分析*

刘彦培 吉华星

慢性非传染性疾病[1]主要是以疾病持续时间长、机制不确定、健康损害和加重社会负担为特点的一组疾病。患者在身体承受着临床不适症状的同时，往往因社会和自我认同感降低会出现不同程度的焦虑抑郁，并影响着睡眠质量[2]。中医学在慢性病的治疗与调护方面有着独特的优势，中医学认为音乐也具有中草药的各种特性，同样也具有归经、升降浮沉、寒热温凉等特性，对创造愉快的心境、乐观的情绪、健康的身心都有积极而深远的意义[3]。目前已有诸多文献指出了中医五行音乐干预慢性病的效果。本研究基于相关报道，旨在评价中医五行音乐对慢性病患者抑郁焦虑、睡眠障碍的临床疗效与文献质量，为本课题组即将开展的“辨证施乐在肺癌晚期患者慢病管理中的应用及评价”及中医五行音乐参与慢病管理提供前期的理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象各类慢性病及慢性病术后患者，病种不限。

1.2 研究类型公开发表的随机对照试验，或涉及随机分组、随机、对照、观察、评价等研究，亦包括未说明具体随机分配方法的研究，不对样本量、随访时间及是否使用盲法进行限制。

1.3 干预措施观察组以五行音乐疗法干预为主，对照组以常规药物治疗，或空白对照等其他类型干预措施为主。

1.4 评价指标纳入能够反映患者睡眠质量、焦虑和(或)抑郁等情况的临床评价指标，如：焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)等。

1.5 排除标准重复发表的文献；以五行音乐作为对照干预措施的研究；无法获得研究数据的研究；综述、理论探讨、方法学研究、Meta分析等文献；同一课题组的2篇研究相近，于不同杂志发表的文献。

1.6 检索策略中文文献以中国知网、维普数据库、万方医学网、CBM及中国博硕士学位论文全文数据库为主要来源，英文文献以PubMed、The Cochrane library、Web of Science、Science Direct、the ISI Web of Knowledge Databases、Springer Journal等为主要来源。时间限定为 2000 年 1 月 1 日—2018 年 12 月 31日。采用主题词并含精确词的方法进行检索，并根据不同的数据库进行相应调整，所有检索策略均通过多次干预检索后确定。检索词包括研究对象与干预措施两部分，研究对象中文检索词包括焦虑、抑郁、生存质量、生活质量、焦虑抑郁、负性情绪等,对应的英文检索词为 anxiety、depression、quality of life、living quality、anxiety-depression、negative emotions；干预措施包括五行音乐、中医音乐、五音疗法、角调、徵调、宫调、商调、羽调，对应的英文检索词为five-element music、five lines of music of Chinese medicine、five-tone therapy、Angle of the music、Decided to music、Modes of ancient Chinese music等。检索组合为：五行/中医音乐+焦虑、五行/中医音乐+抑郁、五行/中医音乐+生存质量、五行/中医音乐+生活质量、五行/中医音乐+焦虑抑郁、五行/中医音乐+负性情绪及与之对应的英文检索组合，在进行英文检索过程中依据美国国立医学图书馆所编制的《医学主题词表》(MeSH)合并剔除词形变化(如时态、单复数形式)，并注意尽量不应用缩写，以避免漏项。

1.7 文献质量评价由2名评价员根据Cochrane系统评价员手册5.1版文献质量评价标准独立对所纳入随机对照试验进行质量评价，不一致之处咨询第3位高年资评价员进行讨论并达成一致。评价的方面包括: ①有无随机对照；②分配隐藏；③有无盲法；④结果指标数据的完整性；⑤选择性报告；⑥其他偏倚。“High risk”为高偏倚风险，“Low risk”提示低偏倚风险，“Unclear risk”表示偏倚情况不确定信息不足。

1.8 文献筛选与资料提取由2名研究员按照纳入排除标准筛选文献，首先按题目不相关文献，对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，对符合要求的文献提取相关资料，包括：作者、发表年限、研究设计、对照组与干预组患者一般信息、干预方案、对照组干预措施、观察时间、纳入研究的方法学质量、疗效评价指标、统计学方法等，通过与原文作者联系，核对纳入文献的结果方式，对所获文献进一步检索。如有争议，则通过讨论或征求第3位高年资评价员意见解决。

1.9 统计学方法采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，连续变量资料采用均数差(MD)及其95%CI表示，各项研究首先通过χ2检验以判断研究是否存在异质性，当P>0.1且I2<50%时，表明各研究结果间为同质性，应用固定效应模型进行分析；当P<0.1且I2>50%，表明各研究间存在异质性，选择随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果本研究共检索文献734篇，剔除重复发表、理论探讨等体例、内容不符等文献，得到123篇，均为中文文献，包括30篇硕博士毕业论文，与93篇期刊文献。进一步阅读全文与文献质量评价后，在五行音乐干预抑郁焦虑的文献中最终纳入8篇文献[1，4-10]，包括583例受试者，其中观察组292例，对照组291例。所入选文献一般资料见表1。

表1 纳入研究的一般资料

2.2 纳入文献的风险评价根据Cochrane 5.1系统评价员手册对纳入的文献进行系统评估，所纳入的8篇文献研究基线具有可比性，但存在一定的偏倚。对患者的分组均采用随机的方法，其中5项研究[4-6，9，10]提及随机数字表法。此8项研究均未在研究过程或讨论部分中提及设盲，1项研究[5]出现失访报告的情况。

2.3 SDS评分与SAS评分的Meta分析结果所纳入的8项研究中均比较了SDS评分，I2=79%，P<0.0001，存在异质性，可能的原因为各研究所收集的患者疾病资料不同，例数不同，病情严重程度亦不相同，故予随机效应模型进行分析，结果表明观察组与对照组在SDS评分上差异有统计学意义(Z=7.6，P<0.00001)。见图1。8项研究中，还比较了2组间SAS评分的差异，I2=87%，P<0.00001，存在异质性，可能的原因为各研究所收集的患者疾病资料、例数及病情严重程度各不相同，故予随机效应模型进行分析，结果表明观察组与对照组在SAS评分上差异有统计学意义(Z=4.47，P<0.00001)。见图2。

图1 SDS评分的Meta分析

图2 SAS评分的Meta分析

2.4 失眠干预研究应用同样的方法，以匹兹堡睡眠指数作为评价指标，睡眠障碍、五行音乐/中医音乐+睡眠障碍等作为检索词，在五行音乐干预睡眠障碍患者的文献中最终纳入7篇文献[4，6，10，11-14]，包括585例受试者，其中观察组296例，对照组289例。所入选文献一般资料见表2。

表2 纳入失眠干预研究的一般资料

2.5 PSQI评分的Meta分析结果7项研究均提及随机的方法，均未提及是否设盲与分配隐藏，其中1项[13]报告了失访情况且未进行ITT分析。7项研究均比较了PSQI评分，I2=96%，P<0.00001，存在异质性，可能的原因为各研究所研究患者疾病资料不同，具体干预方案及病情严重程度亦不相同，故予随机效应模型进行分析，结果表明观察组与对照组在PSQI评分上差异有统计学意义(Z=3.61，P=0.0003)。见图3。

图3 PSQI评分的Meta分析

3 讨论

音乐对人体的生理作用主要体现在对生命指征(心率、血压等)、内分泌及免疫变化的影响：当使用进行曲风格的音乐、快速的刺激性节奏和突然的声音刺激，可导致心率的上升；而使用镇静性音乐，如“压抑”的音乐、慢速或放松的音乐、安静的古典音乐，可导致心率的下降。现代心理学研究认为音乐治疗焦虑抑郁及睡眠障碍具有以下应用特点：音乐可以作为自由联想的工具；音乐可以作为投射的载体，并成为自我分裂部分的载体；可以作为转移的对象；可以作为情绪的容器或支持环境；亦可以承载移情和反移情以及主体间反应[3]。同时音乐可以丰富患者的精神生活，也可以从宣泄的途径使患者的抑郁心境得到调节和抒发，以增强生活信心，实现调节病态心理的作用[15]。

本研究发现目前所发表的中医五行音乐干预慢病患者焦虑抑郁症状及睡眠障碍的文献之间存在异质性，可能的原因为：①在所纳入的文献中，均较少提及盲法的问题，易造成偏倚。②国外文献对中医五行音乐的干预情况鲜少报道。由于五行音乐疗法的特殊性，使得观察组与对照组间难以设盲，对结果的客观性可能带来一定的影响，出现异质性。③焦虑抑郁状态为多种慢性疾病所共有，本研究的目的在于评价中医五行音乐疗法对焦虑抑郁的干预效果，而并非单一慢性疾病的焦虑抑郁情况，所纳入研究包括各类慢性病，故可能造成了研究对象之间的异质性。④目前尚未制定应用中医五行音乐的相关指南，施乐曲目、频次、时长以及辨证施乐的理论均未形成统一标准，使得不同研究的施乐方案各不相同，增加了异质性。本研究提示目前中医五行音乐对慢病患者焦虑抑郁及睡眠障碍的临床疗效缺乏证据，文献质量有待进一步提高。

中医学理论体系注重整体观念与辨证论治，即“个体化治疗与综合性评价”[16]，Meta分析作为最高级的循证证据，要求所纳入的研究对象具有同质性，在真实世界中，这种理想状态很难达到[17]，特别是中医药治疗很难实现标准化病人与相同的处方，给循证研究带来了一定的困难。这就需要从2个方面进行解决：首先继续开展多中心、大样本的随机对照试验，对中医五行音乐干预焦虑抑郁与睡眠障碍做进一步的研究，通过增加样本量尽可能地降低研究对象间的异质性；与此同时，在保证循证证据客观严谨的前提下，适当完善评价体系，引入数学模型(如数据包络模型)、预测模型(如马尔可夫模型)等理论，使中医五行音乐的疗效评价方法更为合理。