交叉腿技术在近端瘤颈扭曲腹主动脉瘤腔内修复术中应用长期疗效研究

张 楠， 周铁楠， 关明子， 刘轩泽， 侯抒怀， 王效增

1.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016；2.中国医科大学，辽宁 沈阳 110122

目前，治疗肾下腹主动脉瘤的主要方法为腹主动脉瘤腔内修复术[1]。腹主动脉瘤常累及双侧髂总动脉,增加手术难度，将腔内修复术肢体植入髂外动脉是一种有效的治疗方法[2]。腹主动脉瘤近端无扭曲时，支架移植物主体的对侧短肢与对侧髂动脉相连，覆膜支架植入后呈现“人”字型。当腹主动脉瘤近端瘤颈严重扭曲导致对侧髂总动脉与腹主动脉瘤成角时，将对侧髂总动脉金属丝引导入支架移植物主体的对侧短肢具有挑战性。在治疗近端瘤颈扭曲的腹主动脉瘤时，可采用交叉腿技术(或芭蕾舞姿势)，调整支架移植物主体的位置，让对侧短肢面对同侧，帮助对侧髂动脉导丝及导管插入短肢，易于完成手术操作[3]。本研究在近端瘤颈扭曲的腹主动脉瘤患者行腔内修复术中，应用交叉腿技术，患者远期预后良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2014年9月至2020年8月北部战区总医院心血管内科收治的5例近端瘤颈扭曲的腹主动脉瘤患者临床资料，患者术前均行胸腹主动脉CT血管造影+三维重建明确为肾下型腹主动脉瘤。5例患者均为男性；年龄(68.20±7.73)岁；体质量指数(24.63±4.27)kg/m2；合并高血压病5例，冠心病2例，糖尿病1例；有吸烟史5例，有饮酒史3例。5例患者中，腹痛发病1例，发现腹部包块4例；两侧髂总动脉受累4例，单侧髂总动脉及髂外动脉受累1例，其余髂外动脉及股动脉均无狭窄或扩张、钙化；腹主动脉瘤体最大直径(53.76±13.66)mm，瘤体长度(90.44±11.80)mm，近端瘤颈长度(41.12±11.68)mm，近端瘤颈角度(62.74°±13.35°)。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗 术前1 d，给予双联抗血小板，负荷剂量阿司匹林(德国拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20080078)300 mg、硫酸氢氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司,国药准字：J20080090]300 mg口服；其后，改为阿司匹林100 mg/d,硫酸氢氯吡格雷75 mg/d(如术前已双联抗血小板治疗1周以上，无需给负荷剂量)。术后至少服用双联抗血小板6个月，而后阿司匹林100 mg/d或硫酸氢氯吡格雷75 mg/d长期单抗血小板治疗。长期服用抗高血压药物、他汀类调脂药等。

1.2.2 手术方法 患者取平卧位，双侧腹股沟区、下腹部及左侧桡动脉术区常规消毒、铺巾。3例患者全身麻醉下双侧股动脉切开，2例患者局部麻醉下股动脉穿刺预埋缝合器。交叉腿覆膜支架植入操作方法参考文献[4]。通过一侧导丝将美国Medtronic公司endurant覆膜支架的主体展开。预设对侧短肢位于同侧，将对侧导丝导管插入短肢或上肢动脉入路导丝出覆膜支架短肢，对侧股动脉入路圈套装置捕捉导丝引出体外，经导管更换超硬导丝，释放短肢覆膜支架[5]。腹主动脉造影确定最终结果，术毕。见图1。

1.3 随访及终点事件 患者出院后，由专业研究人员以门诊、家访、电话或信函等方式对患者进行随访。随访时间为术后1、3、6个月及1年，1年以后每年随访1次。随访内容包括存活状态及新发冠心病、脑血管病、肾功能不全、心律失常、内漏、动脉瘤破裂或夹层等。

图1 术中腹主动脉造影(a.覆膜支架植入前；b.覆膜支架植入后，覆膜支架呈交叉腿形态，未见内漏)

2 结果

5例患者手术均成功。患者无围术期死亡；无穿刺口或切口延迟愈合、腹主动脉瘤破裂、发热等腔内修复术术后表现；无肾功能不全等并发症发生。5例患者随访时间(42±30)个月，均存活。其中，1例患者于术后65个月出现腹痛，复查腹主动脉CT血管造影显示，腹主动脉腔内修复术后，支架内管腔通畅，腹主动脉下段支架外壁间血肿形成，考虑腹膜后血肿形成(图2)，经保守治疗，无腹部不适，未再复查腹主动脉CT血管造影。其余4例患者均无腹痛不适，无冠心病及脑血管病发作，无肾功能不全等。复查腹主动脉CT血管造影无内漏及支架内血栓形成，无动脉瘤破裂或夹层等。

图2 术后65个月复查腹主动脉CT血管造影

3 讨论

随着腔内修复术的逐渐成熟及发展，患者围术期病死率逐渐下降。与外科开放性手术比较，腔内修复术手术时间短、围术期安全性高，已成为腹主动脉瘤的主要治疗方式[6]。在腔内修复术过程中，支架移植物主体短肢的成功插管具有一定挑战。解剖变异会导致支架移植物主体的对侧短肢与对侧髂动脉对齐不良，如近端腹主动脉瘤颈严重扭曲，双侧髂动脉间夹角大，肾下主动脉角严重(肾下主动脉角>60°)，可能会影响对侧导丝及导管插入[7-8]。如遇到上述困难，根据我科临床经验，可穿刺桡动脉，顺行送入加长260 mm泥鳅导丝，从主体短肢送出，必要时采用圈套装置捕捉导丝通过对侧股动脉入路引出体外，建立通道，简便易行实用。本研究中，5例患者均采用此技术，其中，2例采用圈套装置捕捉导丝。

对于此类患者应用交叉腿技术有以下优点：(1)覆膜支架最大限度顺应主动脉走行，可顺利到达预定部位，减少支架走行过度弯曲而产生的支架贴壁不良及内漏；(2)避免输送系统难以通过严重扭曲部位；(3)避免双加硬导丝牵拉成角过大而导致动脉撕裂；(4)交叉走行避免覆膜支架成角，减少血栓形成[5]。因此，对于有挑战性的腹主动脉瘤解剖结构，采用交叉腿技术调整支架移植物主体的展开，使对侧短肢面向同侧，通过对侧股动脉入路导丝插管时，弧度增大，避开主动脉瘤体与髂总动脉成角，使对侧导丝导管更接近短肢，使导丝导管插入短肢更容易。然而，对于一些近端腹主动脉瘤颈严重扭曲的患者，即使调整主体，采用对侧股动脉入路导丝导管难以逆行插入主体短肢，建议采用顺行导丝技术，如术者穿刺桡动脉困难，可采用切开肱动脉入路。此外，临床应用交叉腿技术时，还应注意根据瘤体特点选择合适的支架。对于成角大、无明显钙化者，使用硬度较大的支架有助于纠正近端瘤颈成角；而对于成角大且钙化严重者，则使用顺应性较好的支架，更利于支架贴壁，减少Ⅰ型内漏发生[9]。

综上所述，交叉腿技术在近端瘤颈扭曲的腹主动脉瘤患者腔内修复术中应用安全，长期疗效较好。本研究样本量较小，尚需更大样本和不同人群进行进一步研究和验证。