体质量指数对腹腔镜直肠前切除手术的影响分析

张宗革 李东辉

腹腔镜直肠前切除术随着技术设备的发展,目前已经成为直肠癌治疗的成熟术式,目前对于腹腔镜直肠前切除术与开腹手术的疗效研究较多,对于腹腔镜术中及术后并发症的探讨也是热点［1,2］。有研究显示,全球范围内超重的人群从1980～2013 年增加了25%,高体质量指数(body mass index,BMI)除了作为2 型糖尿病及心血管病的高危因素外,与多种恶性肿瘤的发展也具有相关性［3,4］。结直肠癌的发病率呈现逐年升高的趋势,其与肥胖的相关性已经得到研究证实［5］。高BMI 对直肠癌手术术中及术后指标的影响及并发症的影响,目前研究较少。本研究对不同BMI 腹腔镜直肠前切除术患者术中及术后相关指标进行了比较,为BMI 应用于腹腔镜直肠前切术的评估提供客观依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2010 年1 月～2020 年5 月 本院病理诊断为直肠癌的67 例患者的临床资料,其中男40 例,女27 例；平均年龄(62.21±11.86)岁。将患者根据BMI 不同分为低BMI 组(17 例,低体重)、标准BMI 组(29 例,正常)、高BMI 组(21 例,超重)。低BMI 组患者平均BMI(16.835 ± 1.167)kg/m2,标准BMI组患者平均BMI(21.835 ± 2.262)kg/m2,高BMI 组患者平均BMI(26.938 ± 2.083)kg/m2。三组患者平均BMI 对比差异具有统计学意义(P＜0.05)；三组患者性别、年龄等一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。纳入标准：首发肠癌患者,所有患者均未经术前新辅助放化疗,术式均为腹腔镜直肠前切除手术；预防造瘘方式均为回肠造瘘。排除标准：Ⅳ期患者及联合脏器切除患者；中转开腹患者；既往有腹部手术史患者。本研究临床分期以美国国家综合癌症网络指南2017 年版为标准。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

表1 三组患者一般资料对比(,n)

表1 三组患者一般资料对比(,n)

注：三组对比,P＞0.05

1.2 BMI 判定标准 BMI 以中国成年人超重和肥胖症防治控制指南(2003 版)为标准：低体重：＜18.5 kg/m2；正常：18.5～23.9 kg/m2；超重：≥24 kg/m2,其中偏胖：24.0～27.9 kg/m2、肥胖：≥28 kg/m2。

1.3 方法 所有患者均采用腹腔镜下五孔法全直肠系膜切除术(腹腔镜直肠前切除手术),麻醉为全身麻醉(全麻)插管,术中根据吻合口位置及是否能在吻合器吻合基础上进行结节缝合加固吻合口决定是否行小肠预防造瘘。小肠造瘘位置为距离回盲部40 cm 回肠双腔造口。

1.4 观察指标 对比两组患者手术时间、术中出血量、术后3 d 总引流量、术后排气时间、术后住院时间、预防性小肠造瘘比例、术后疼痛程度,并比较术后围手术期常见并发症发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中及术后指标对比 高BMI 组患者手术时间、术后排气时间、住院时间长于低BMI 组、标准BMI 组,术中出血量、术后3 d 总引流量多于低BMI 组、标准BMI 组,术后重度疼痛率高于低BMI 组、标准BMI 组,差异均有统计学意义(P＜0.05)；标准BMI 组和低BMI 组患者手术时间、术中出血量、术后3 d 总引流量、术后排气时间、术后重度疼痛率、住院时间对比差异无统计学意义(P＞0.05)；三组患者预防性小肠造瘘率对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 三组患者术中及术后指标对比［,n(%)］

表2 三组患者术中及术后指标对比［,n(%)］

注：与高BMI 组对比,aP＜0.05

2.2 三组患者术后并发症发生情况对比 低BMI 组、标准BMI 组及高BMI 组患者切口感染发生率分别为5.882%(1/17)、6.897%(2/29)、14.286%(3/21),吻合口出血发生率分别为0、3.448%(1/29)、4.762%(1/21),造瘘口并发症发生率分别为5.882%(1/17)、6.897%(2/29)、9.524%(2/21),尿潴留发生率分别为5.882%(1/17)、6.897%(2/29)、9.524%(2/21),对比差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

结直肠恶性肿瘤发病率呈现逐年升高的趋势,其发生及发展是多因素及多基因共同作用的结果［6,7］。高脂肪饮食、吸烟、酒精及肥胖等生活因素被证明与 20 多种实体肿瘤具有相关性,其中BMI 的升高与癌症发病率呈正相关［8］。高BMI 人群结直肠恶性肿瘤发病率高［9］,但BMI 对结直肠恶性肿瘤手术及预后的影响目前研究较少。腹腔镜直肠前切除术是直肠癌治疗的主要术式［10,11］,BMI 对腹腔镜手术的评估研究更少。本研究回顾性分析了本院近年腹腔镜直肠前切除术患者围手术期相关指标与BMI 的关系,为评价BMI 对手术的影响提供客观依据。

本研究显示：高BMI 组手术时间长于低BMI 组及标准BMI 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；标准BMI 组和低BMI 组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。BMI 高的患者体型较为高大或肥胖体型,高大患者骨盆入口往往较狭窄和细长,而肥胖者脂肪较厚,腹腔镜气腹建立后腹腔空间也会受到影响,以上因素均会造成手术显露及操作难度增高,延长手术时间［12］。本研究进一步显示,高BMI 组术中出血量及术后3 d 总引流量多于标准BMI 组及低BMI 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；而标准BMI 组和低BMI 组比较差异无统计学意义(P＞0.05),由于高BMI 患者创面大,脂肪厚度高也容易造成组织撕裂及渗血,在手术中体会,高BMI患者在助手帮组钳夹及提拉系膜显露时系膜撕裂渗血情况明显较标准BMI 及低BMI 几率高,因此出血及创面渗出量增加,在腹腔镜右半结肠手术中肥胖对疗效也会产生影响［13］。高BMI 组术后排气时间长于标准BMI 组及低BMI 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；标准BMI 组和低BMI 组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。高BMI 患者胃肠功能恢复较慢,其原因可能在于高BMI 患者疼痛程度高,多用阿片类药物止痛,对胃肠功能恢复影响较大,而疼痛也会导致患者离床时间晚,活动量减少,因此对排气有一定程度影响。三组患者预防性小肠造瘘率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。由于不同中心及不同术者对是否需要预防造瘘缺乏明确的评判标准,对于超低位及低位吻合大部分术者会选择预防造瘘,但是可以进行结节缝合对吻合口进行加固的患者,有些术者会不选择预防造瘘,而在高BMI患者中,可能由于骨盆入口狭小及肥胖等因素缺乏缝合空间,在吻合器吻合后难以进行结节缝合加固吻合口,高位吻合可能也需要预防造瘘。本研究显示,高BMI 组住院时间长于标准BMI 组及低BMI 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；标准BMI 组和低BMI 组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。由于高BMI 组排气时间较晚,引流管一般留置时间也较长,因此,住院时间较长。在本研究中,进一步比较了并发症的发生率,高BMI 组切口感染发生率略高,但三组比较差异无统计学意义(P＞0.05),高BMI 患者皮下脂肪层一般较厚,容易发生皮下积血及积液,因此,切口感染率较高。其他常见并发症如吻合口出血、造口并发症及尿潴留等,三组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。多项研究均认为,高BMI 是吻合口瘘的高危因素,因此,对于高BMI 的患者大部分均需行预防性造瘘［14,15］。

综上所述,高于标准BMI 的直肠癌患者采用腹腔镜直肠前切除术会增加手术时间、出血量,但不增加并发症发生率。在腹腔镜直肠前切除术的患者中,对于高BMI 患者应进行充分术前准备,术中也应注意牵拉力量的强度,避免副损伤,BMI 也是术前重要的评估内容。