经胸右心声学造影联合经食管超声对不明原因脑卒中患者卵圆孔未闭的诊断价值

吕运梅，闫国珍， 张黎琴，白 彦，刘丽峰，任泽美

(包头医学院第一附属医院超声科，内蒙古 包头 014010 )

卵圆孔是胎儿心血管系统的正常通道，在出生后1年内闭合，如果1年以后卵圆孔仍未解剖上闭合则称为卵圆孔未闭 (patent foramenovale，PFO)。研究发现成年人约25 %存在 PFO[1]，大部分 PFO 患者并无任何临床症状，但当 PFO 伴发右向左分流时，发生脑卒中、偏头痛、减压病、阻塞性睡眠呼吸暂停及体位相关性低氧血症等病变的风险增加[2]。本文旨在探讨经胸右心声学造影(contrast transthoracic echocradiography，cTTE)联合经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)对不明原因脑卒中患者PFO的诊断价值，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取短暂性脑缺血发作(TIA)和不明原因脑卒中(CS)患者106例，男72例，女34例；年龄 21～65 岁，平均(47 ± 9)岁。不明原因脑卒中均经头颅MRI证实有脑梗死病灶，符合第四届脑血管会议制订的脑梗死或TIA的诊断标准[3]。(1)入选标准：①年龄20～65岁，性别不限；②均经临床诊断的TIA及经头颅MRI证实不明原因脑卒中患者；③均接受了cTTE和TEE两种检查的患者。(2)排除对象：①房间隔缺损、室间隔缺损、心脏瓣膜病、心房纤颤、未控制的高血压或糖尿病；②不能配合完成Valsalva动作的患者。所有患者均需签署知情同意书。

1.2仪器 本次试验TEE采用Siemens ACUSON CS2000型彩色多普勒超声诊断仪，专用探头V5M,频率为7 MHz。cTTE采用Philips 7c型彩色多普勒超声诊断仪，选用扇形探头4V1c,频率为3～5 MHz。

1.3方法 首先进行常规经胸超声心动图检查，排除其它心脏疾病，然后依据患者情况选择cTTE最佳切面。所有患者均行cTTE和TEE检查。(1)cTTE检查：分别在静息状态下和Valsalva动作下完成。患者平卧左侧肘静脉留置静脉通道，连接三通管，取10 mL注射器2支，1支注射器抽取9 mL生理盐水，另1支注射器抽取1 mL空气。将空气和生理盐水在两支注射器间快速对推≥20次，制备成激活盐水；先在静息状态下注射激活盐水，观察右心微泡显影后左心有无微泡显影及显影的时间和多少；再嘱患者Valsalva动作状态下注射激活盐水，当微泡进入右心时快速呼气，观察左心前3个心动周期内微泡显影情况。根据静止的单帧图像上左心房内出现的微泡数量将右向左分流(right to left shunt，RLS)分为4级:0级，左心房内无微泡;Ⅰ级(少量)，左心房内1～10个微泡/帧;Ⅱ级(中量)，左心房内11～30个微泡/帧;Ⅲ级(大量)，左心房内 > 30个微泡/帧或左房内几乎充满微泡[4]。(2)TEE检查：在食管中段 30°～ 120°多角度地连续观察 PFO的形态、大小、结构特征，观察有无房水平分流情况。

1.4统计方法 单因素分析，对两组定性资料分析采用卡方检验。描述性内容给出例数和百分比。所有分析使用SPSS 20.0完成，P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

106例患者中，静息状态下 cTTE检出PFO为21例(19.8 %)，Valsalva 动作后cTTE检出PFO为44例(41.5 %),TEE 检出 PFO 为29例(27.3 %)，Valsalva 动作后 cTTE对PFO的检出率略高于TEE检查，但统计学显示两组方法检出率无显著性差异(P>0.05)。不同状态下cTTE对PFO的阳性率比较有显著性差异(P<0.05)。静息状态下cTTE显示左心房内大量微泡8例，中量6例，少量7例；Valsalva动作后cTTE显示左心房内大量微泡14例，中量10例，少量20例。见表1、表2。

3 讨论

正常情况下由于左心房压力高于右心房，未闭的卵圆孔多呈关闭状态，当任何原因导致右心房压力高于左心房时，卵圆孔开放，出现或多或少的RLS，导致体循环栓塞，称反常栓塞，正常情况下，静脉系统中出现的栓子经过肺部可被吸收，不会进入体循环引起栓塞，因此PFO是反常栓塞的重要病理基础。现已有国内外多名学者研究发现PFO是不明原因脑卒中的危险因素，因此PFO的检出有着非常重要的意义。

TTE检查受患者肥胖、肺气影响，二维及彩色多普勒显示清晰度和敏感度均降低，PFO检出率受到限制。TEE检查由于探头置于食管靠近心脏，可避免胸壁、肺气等的干扰，清楚的显示 PFO 大小、形态，一直被认为是诊断PFO的金标准[5]，而cTTE在TTE基础上，利用不能通过肺循环的微气泡观察RLS，增强了RLS的敏感性，配合Valsalva动作后cTTE明显提高PFO的检出率，且可以通过观察进入左心微泡的多少半定量评估RLS分流量。本研究Valsalva 动作后 cTTE对PFO的检出率(41.5 %)略高于TEE检查(29.2 %)，但统计学显示两组方法检出率无显著性差异(P>0.05)

由于在大多数PFO患者，TEE只能显示房间隔“搭错”样改变(如图1)，表现为原发隔与继发隔的层状分离样改变，彩色多普勒血流成像显示的左向右过隔血流信号，通常为较小的分流束。正常生理情况下并不能都观察到过隔分流信号，而部分显示过隔左向右分流，实为“活瓣”关闭不严的结果。如果辅以Valsalva动作的可使未闭的卵圆孔瞬间开放，cTTE即可敏感地检测到RLS的微泡(如图2)，而TEE检查由于插管和局部麻醉对咽喉部正常功能的影响，患者在进行 TEE 检查时很难完成 Valsalva 动作，因此TEE对于诊断静息状态下即持续存在左向右分流的PFO灵敏度高，但对于非常细小的、静息状态下紧闭且仅在右心压力升高时短暂开放产生RLS的PFO患者并不能检出，本研究中20例患者cTTE可见微量或少量PLS，而TEE未见左向右分流，所以TEE降低了PFO的检出率。李越等[6]采用cTTE和TEE分析健康志愿者右心声学造影结果，发现健康成年人在平静呼吸状态下，TEE彩色多普勒血流成像仅少数病例可见微量左向右分流，未见右向左分流，若辅助以Valsalva动作cTTE即可检出右向左分流，与本研究结果相符。杨燕等[7]研究表明cTTE对单纯PFO检出率明显高于TEE(63.9 %/24.5 %)，可检出潜在的RLS，更准确判断分流程度。

图2 cTTE示左心中量微泡(Ⅱ级右向左分流)

本研究有5例患者cTTE未见RLS，而TEE可见微量或少量左向右分流，可能由于脑卒中患者脑功能不同程度受到损害， Valsalva动作不标准，从而达不到打开未闭的卵圆孔的压力，因此仅cTTE检查极易漏诊，联合应用TEE检查可以提高PFO检出率(46.2 %)，减少对PFO的漏诊。本研究认为cTTE联合TEE检查对诊断 PFO 有重要意义[8]。本研究cTTE检出率偏低，除了与患者的Valsalva动作不标准外，还可能与机器彩色多普勒敏感性和检查医师技术有关。

综上所述， 辅助Valsalva动作后cTTE与TEE对PFO的检出均为有效方法，TEE因其耗时较长且具有侵入性，一定程度上限制了其使用，而辅助Valsalva动作后cTTE敏感性和特异性较高，因此临床可以对怀疑PFO 的患者采用更为经济简便无创的 cTTE作为 PFO 的初筛方法，对不能配合做Valsalva动作及cTTE阴性的患者再进行TEE检查，观察PFO 的形态学特征，为临床治疗提供可靠信息。