硬膜外氢吗啡酮对舒芬太尼静脉镇痛剂量的影响

涂 刚 郑荃菁*

（三峡大学宜昌市第二人民医院，湖北 宜昌 443000）

舒芬太尼具有镇痛效果强、不良反应相对较小等优点，目前已经在临床上广泛使用，尤其是在术后静脉镇痛方面有着独特的优势，大剂量使用会出现呼吸抑制、恶心呕吐、头晕嗜睡等并发症。盐酸氢吗啡酮是新型阿片类镇痛药，目前国外已广泛用于患者术后静脉和硬膜外多维度镇痛[1-2]。在硬膜外单次注射氢吗啡酮后，联合舒芬太尼静脉镇痛鲜有报道。基于此，笔者探讨该方法在临床中的镇痛效果，同时对硬膜外使用氢吗啡酮后舒芬太尼静脉镇痛的最佳剂量进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择120例ASA Ⅰ～Ⅱ级拟行剖宫产手术的孕产妇，年龄21～38岁，体质量52～78 kg。随机分成3组，每组40例。3组一般资料见表1。

1.2 方法 进入手术室后开放静脉，输注平衡盐溶液20～30 mL/min。连接监护仪持续监测BP、HR、ECG、RR、SpO2等生命体征。然后于右侧卧位下L1～2间隙行单纯硬膜外穿刺，并向头端置管3～4 cm，以备麻醉效果不佳或手术后镇痛使用，然后于L3～4间隙行椎管内联合穿刺，见脑脊液流出通畅后，注入重比重局部麻醉药。麻醉药配方为：10%葡萄糖1 m L+0 7 5%布比卡因2 m L，共3 m L，混合均匀后注入2～2.5 mL。平卧后，通过调节手术床平面控制麻醉平面，控制平面于T6或以下，最高不超过T4。术中根据产妇的疼痛反应于硬膜外导管追加2%利多卡因5～10 mL，确保产妇术中无痛，手术结束后，接静脉泵镇痛。根据镇痛泵舒芬太尼用量的不同将产妇随机分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3组。Ⅰ组泵内舒芬太尼用量为1.0 μg/kg；Ⅱ组舒芬太尼用量为1.5 μg/kg；Ⅲ组舒芬太尼20 μg/kg，各组均用生理盐水稀释至100 mL，同时每组泵内加入托烷司琼2 mg。设置背景输注速度为2 mL/h，PCA剂量为每次1.0 mL，锁定时间20 min。每组产妇术毕于硬膜外导管给予用盐水稀释至8 mL的氢吗啡酮（宜昌人福药业有限公司）0.2 mg。

1.3 观察指标 观察术后2、4、12、24、48 h镇痛和镇静评分。镇痛评分标准采用视觉模拟评分法（VAS）：0为无痛，10分为剧痛，VAS＜3分为镇痛良好，3～4分基本满意，＞4分镇痛差。镇静评分采用Ramsay法：1分为清醒，2分为轻度嗜睡，3分为中度嗜睡、易唤醒，4分为难唤醒，5分为不能唤醒。记录镇痛泵有效按压次数，同时记录不良反应发生率，观察恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制的例数。呼吸抑制的标准为RR＜8次/分和（或）SPO2＜94%。

1.4 统计学方法 使用SPSS23.0统计软件进行分析，计量资料用（）表示，进行t检验，计数资料比较采用χ2检验，用[n（%）]表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组临床资料 3组孕产妇年龄、体质量、手术时间比较，无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 3组孕产妇年龄、体质量、手术时间比较（）

表1 3组孕产妇年龄、体质量、手术时间比较（）

2.2 3组产妇术后各时点VAS评分比较 Ⅱ、Ⅲ两组产妇的VAS值分别与同时点Ⅰ组相比明显降低（P＜0.05），但Ⅱ、Ⅲ两组同时点VAS值比较差异无显著性（P＞0.05）。见表2。

表2 3组产妇术后 VAS镇痛评分的比较（）

表2 3组产妇术后 VAS镇痛评分的比较（）

注：a与Ⅰ组同时点比较，P＜0.05。

2.3 3组产妇术后各时点Ramsay镇静评分比较 Ⅲ组40例产妇术后同时点的Ramsay镇静评分明显高于Ⅰ、Ⅱ两组产妇，差异显著（P＜0.05）。Ⅰ、Ⅱ两组产妇基本都保持在清醒与轻度镇静之间，差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅲ组产妇多数处于中度嗜睡状态，有极少数产妇处于过度镇静状态，需要不断唤醒，为确保安全，对过度镇静的产妇曾暂时关闭镇痛泵，可根据需要再次打开。见表3。

表3 3组产妇术后Ramsay镇静评分的比较（）

表3 3组产妇术后Ramsay镇静评分的比较（）

注：a与Ⅰ、Ⅱ两组相比，P＜0.05。

2.4 3组产妇术后并发症发生和有效按压加药次数比较 Ⅲ组产妇恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生的例数明显多于Ⅰ、Ⅱ两组产妇，PCA按压次数明显少于Ⅰ、Ⅱ两组产妇，差异显著（P＜0.05）。Ⅰ、Ⅱ两组产妇之间的并发症发生率和PCA按压次数无明显差异，P＞0.05。见表4。

表4 3组产妇并发症和有效按压加药次数比较

3 讨 论

疼痛的治疗主张联合用药以提高其疗效，减少术后不良反应。临床麻醉医师经常采用不同种类药物合用以及不同途径给药的多模式镇痛方式，使用非甾体类镇痛药合并阿片类镇痛药是目前最常使用的方法之一[3-4]，椎管内给药与静脉给药也常常联合应用[5-8]。硬膜外单次注射吗啡镇痛是一种简单有效的方法，早些年临床应用十分普及，尤其在基层医院，硬膜外吗啡镇痛最常见的不良反应是皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留以及呼吸抑制。氢吗啡酮在中国上市应用后，有逐渐取代吗啡的趋势。氢吗啡酮是吗啡的衍生物，其镇痛机制主要是通过与脑内和脊髓内阿片受体结合而产生镇痛作用，通过调节神经递质的释放与吸收，从而抑制中枢神经系统对疼痛的有效传导，氢吗啡酮的优点是不良反应较小，经过肝脏后的代谢产物无毒性。另外，氢吗啡酮的镇痛效果比吗啡大5～8倍，在达到与吗啡相同镇痛效果时使用的剂量大大减少，具有较高的安全性。

氢吗啡酮在硬膜外腔应用的报道并不多见，使用剂量大小和稀释多少容积未见具体标准。临床已经证明，硬膜外注射吗啡产生瘙痒、呼吸抑制等并发症不仅和吗啡用量有关系，还与吗啡稀释的容积有关，有学者观察到将同等剂量的2 mg吗啡分别稀释至2、10、20 mL。分别注入硬膜外腔镇痛，2 mL不良反应虽少，但镇痛效果并不十分理想，稀释至10 mL的镇痛作用和20 mL效果几乎一样，并发症的发生率却明显减少。因此，临床大多将吗啡稀释至8～10 mL后硬膜外注射[9]。我们根据吗啡在硬膜外腔使用的经验，使用和吗啡等效价的氢吗啡酮0.2 mg，并稀释至8 mL，证实联合镇痛效果好、不良反应较少，有临床可行性。

舒芬太尼是迄今为止镇痛作用最强的阿片类药物，镇痛作用为芬太尼的5～10倍，时间和亲脂性均为芬太尼的2倍，阿片类药物的不良反应主要有瘙痒、恶心呕吐、尿潴留和呼吸抑制。而且不良反应的发生率和阿片药物的剂量呈正相关。阿片类药物通过刺激第四脑室底部化学受体触发带（CT2），兴奋延髓呕吐中枢可引起恶心呕吐。静脉注入后可迅速进人中枢系统，所以恶心呕吐不良反应较多见。临床上为了减少舒芬太尼的不良反应，常常应用糖皮质激素地塞米松或使用5-HT3受体抑制剂来预防其引起的恶性呕吐并发症，但个体差异大，效果不确切，联合其他药物可以减少舒芬太尼的用药量，减轻不良反应的发生。

从本次试验观察到：复合硬膜外使用氢吗啡酮后，舒芬太尼静脉镇痛使用1.0 μg/kg的剂量并不能达到确切有效的镇痛效果；1.5 μg/kg可以达到满意镇痛效果，不良反应少；2.0 μg/kg也可以达到满意的镇痛效果，但是产妇恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生较多，临床使用存在安全隐患，产妇常常难于接受。

综上所述，我们初步得出结论：硬膜外单次注射氢吗啡酮0.2 mg后，联合舒芬太尼进行静脉镇痛，可以达到理想的镇痛状态，并且降低舒芬太尼的用药量，可以减少舒芬太尼相关并发症的发生率；推荐舒芬太尼的最佳镇痛剂量为1.5 μg/kg，不要超过2.0 μg/kg。