经皮椎体成形术治疗中上段胸椎转移瘤溶骨性骨折疗效观察

周葳，陈国权，钟志宏，余灏涛，张平

(广州医科大学附属第三医院脊柱外科，广东 广州 510150)

1987年Galiber[1]发明了用于血管瘤微创治疗的PVP术，1989年Kaemmerlen[2]最先将该技术用于治疗脊柱转移性肿瘤。PVP术创伤小、缓解疼痛效果明显，可以有效预防骨质疏松或椎体转移瘤造成的椎体塌陷[3]。近年来，PVP被认为是治疗椎体骨质疏松压缩骨折和转移性肿瘤的首选方案。但因上胸椎椎体小、穿刺风险明显高于下胸椎及腰椎，目前关于中上胸椎(T1-T6)恶性肿瘤椎体溶骨性骨折PVP治疗的临床报道相对较少，治疗有效性及安全性尚不明确。本研究回顾分析我科近2年收治的16例行PVP治疗中上胸椎椎体肿瘤患者的临床资料，旨在观察总结PVP治疗该病的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准： ①MRI、CT检查明确有中上段胸椎(T1-T6)溶骨性改变，且病灶局限在椎体内；②术后病理确诊为转移瘤病变；③一般情况可，保守治疗无法缓解疼痛；④肿瘤未向椎体后方生长压迫脊髓及神经根；⑤Tokuhashi评分法评估生存期>2个月。排除标准：①术后病理提示为血管瘤等良性椎体肿瘤；②合并严重椎管压迫等神经症状；③脊柱严重不稳(SINS评分>13分)者；④合并严重影响肢体活动功能疾病者(如脑梗塞后遗症、肌无力等)。

本组患者16例，共21个椎体行PVP治疗。其中男12例，女4例；年龄46～87岁，平均年龄65岁；T2 2个、T3 3个、T4 2个、T5 6个、T6 8个。其中有10例转移灶累及1-2个下胸椎或腰椎。21个椎体后壁骨质均未见明显破坏。无椎管狭窄表现。7例肺癌患者中3例多发骨转移，4例合并消化道转移；4例乳腺癌均存在肺转移灶；肾癌、胃癌患者合并多发骨(髂骨/多节段椎体)转移；结直肠患者中肝转移1例、肺转移2例、多发骨转移1例。所有患者Tomita评分>5分，tomita分型为I型(肿瘤局限于椎体内)、VII型(肿瘤多节段跳跃转移)，临床表现为胸背部疼痛。

1.2 手术方法

术中患者取俯卧双肩上举位，胸骨下方垫高使双肩下沉，局部麻醉及心电监护下进行手术操作，在C型臂X线机透视下经一侧椎弓根穿刺至椎体前1/3部位，移除穿刺针芯，保留穿刺鞘管在椎体内，骨钻钻取少许病灶骨性组织，送病理活检。混合调制骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯(poly methyl methacrylate)至粘度适合后，将骨水泥注射器接头与穿刺鞘管相接，在X线透视监视下缓慢从工作通道向椎体内注入注射，同时观察弥散情况，加快外周补液速度，控制骨水泥注射速度尽量避免渗漏，根据骨水泥弥散，缓慢调整穿刺针深度，待骨水泥凝固(约11 min)后转动拔出穿刺针，局部压迫止血后加压包扎。术后再次复查病椎正侧位，观察骨水泥分布。

1.3 观察指标

术前完善PETCT、骨显像等检查，根据有内脏转移情况、骨转移情况确定手术指征。术中根据骨水泥注射器刻度记录骨水泥注入量，并在透视下观察有无骨水泥椎体外渗漏及渗漏情况，同时观察术中及术后有无出现相应并发症。术中取活组织送检，记录转移瘤病理类型。

视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)评分(术前、术后3d、术后1月、末次随访)：0～10分，0分表示无痛，1-3分为微痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为无法忍受的剧痛；Oswestry功能障碍(ODI)指数(术前、术后3 d、术后1个月、末次随访)：0～100%，分值越高代表功能越差；健康调查简表(SF-36)评分(术前、术后1月、末次随访)：得分越高健康状况越好[8]。根据生理及心理评估社会活动改善情况。出院后每月门诊随访一次。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行分析，手术前后VAS、ODI、SF-36比较采用配对Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗及术中并发症情况

所有患者顺利完成手术，手术时间33～65 min，平均手术时间51 min。单侧进针注射共20个椎体，均能较好弥散至对侧椎体内；仅1个椎体因骨水泥硬膜外渗漏且椎体内弥散不满意，采取对侧再次进针注射。骨水泥注入量为T2 1.8～2.2 mL，T3 2.0～3.5 mL，T4 2.5～3.2 mL，T5 2.2～3.5 mL，T6 3.2～4.0 mL。术中DSA监视提示，7个椎体出现骨水泥渗漏，比例达33%，其中2个椎体出现硬膜外渗漏、1个出现椎间盘渗漏、3个椎体出现椎旁组织渗漏、1个椎旁静脉渗漏，但并无严重症状出现。病例1为T3肺癌转移患者，行T3单侧穿刺PVP治疗，骨水泥于椎体内弥散效果满意，并未见渗漏(图1)。病例2肾癌多发脊柱转移患者，T3出现骨水泥向椎体后方硬膜外渗漏，但无相关症状出现(图2)。

图1 患者男，46岁 (a)术前胸椎侧位X示T3椎体楔形变；(b)术前CT冠状位见T3椎体溶骨性破坏；(c) 术前全身骨显像提示T3异常信号；(d、e) PVP术中T3单侧穿刺；(f、g)术后3d复查胸椎正侧位X光提示骨水泥椎体内弥散良好，未见渗漏，椎体高度较术前无明显改变；(h) 术后病理提示肺癌骨转移

图2 患者男，71岁 (a)术前X光见T3、T4、T6多椎体楔形改变；(b)术前MR见T3、T4、T6椎体内水肿信号；(c)骨显像提示T3、T4椎体内异常信号；(d、e)PVP术中选择椎体单侧穿刺；(f、g)术后复查X光见T3骨水泥硬膜外渗漏，但无明显症状出现；(h)术后病理提示肾癌骨转移

术后无气胸、穿刺部位出血、术口感染等并发症；术中和术后无肺栓塞、截瘫、围手术期死亡患者。经术后病理证实为脊柱转移性肿瘤病变，术后病理提示原发肿瘤：肺癌7例、乳腺癌4例、肾癌1例、结肠癌1例、胃癌1例、直肠癌2例。

2.2 术后随访情况

随访时间3～15个月，平均9个月。其中1例术后6个月因T8、T10转移瘤腰背部疼痛再次行PVP治疗，1例术后11个月因T8、L5转移瘤疼痛再次行PVP手术治疗。1例患者术后出现下背部疼痛，经口服止痛药治疗疼痛可缓解。

其余患者术后3 d、术后1个月胸背痛VAS评分为[3.00(3.00，4.00) ]、[3.00(2.50，3.00)]均较术前的[9.00(8.00，9.00)]明显改善(P<0.05)。术后1个月SF-36评分[57.52(51.23，60.00)]较术前[25.00(18.10，26.69)]明显提高(P<0.05)。术后3 d、术后1个月ODI指数为[30.00(26.00，28.00)]、[28.00(26.00，38.00)]均较术前的[70.00(68.00，72.00)]明显降低(P<0.05)。

3 讨论

3.1 中上胸椎转移瘤的治疗

脊柱转移瘤中，最常见的是胸椎(70%)，其次为腰椎(20%)和颈椎(10%)[4]。椎体转移瘤常出现溶骨性破坏，造成椎体病理性骨折，椎体持续塌陷。与单纯骨质疏松压缩性骨折患者相比较，转移造成的疼痛程度重，药物缓解困难，骨质破坏严重者甚至会出现脊髓压迫导致截瘫症状，严重影响患者的生活质量。开放手术虽然能有效的清除病变椎体、重建脊柱稳定性，但对于脊柱多发转移瘤或全身情况较差的患者来说，脊椎切除术风险大于收益。Tomita等[5]提出Tomita评分并制定出相应的治疗目标和策略，对于tomita评分>5分，综合评估患者难以耐受开放病椎切除脊柱内固定手术者，以姑息性治疗为主。但局部放疗和药物对症治疗等保守治疗疗效不满意，且肿瘤侵蚀椎体可造成进一步破坏，甚至压迫脊髓引发一系列严重症状。PVP术具有治疗创伤小、风险低、手术时间短等优点，在快速缓解疼痛同时，能有效稳定椎体、防止椎体塌陷和脊柱畸形，安全性较高。本研究中患者均为恶性肿瘤晚期，骨多发转移或合并有重要脏器转移，Tomita评分为6～8分，并且无严重脊髓压迫症状，综合考虑不宜行全脊椎切除术等开放手术，因此选择PVP治疗。

3.2 中上胸椎PVP手术过程

与下胸椎及腰椎相比，中上段椎弓根相对较小，倾斜角度大，周围毗邻重要脏器及肩胛骨和锁骨干扰透视等原因[6]，手术难度相对较高。体位及穿刺入路的选择十分重要。Bayley等[7]提出在胸骨下用圆柱枕垫高，使肩胛骨落入肩胛带的前方从而避开覆盖横向透视图像。我们术前予静脉注射特耐镇痛，术中将患者双上肢抱于头前，胸骨下方垫高，使肩胛骨、肱骨头下沉，能得到较好的侧位图像。

对于PVP术中单双侧入路的选择，Chen等[8]通过荟萃分析认为，PVP手术中单侧穿刺能获得双侧穿刺的相同疗效，并且能缩短手术时间、减少骨水泥使用。本研究中，我们优先选择椎体单侧椎弓根入路，术中DSA监视下能准确椎弓根位置，单侧穿刺到达椎体中线前1/3，透视下缓慢注射骨水泥，术后可见骨水泥能均匀弥散于椎体内部，而不同椎体注射骨水泥量具有差异，胸椎自上往下，骨水泥用量增加，但是椎体内肿瘤溶骨性破坏的范围大小并不影响骨水泥的注射量，相同椎体不同肿瘤破坏范围的骨水泥治疗用量基本相同，而肿瘤破坏范围越大，发生渗漏的几率更高，上述7例骨水泥渗漏病例中肿瘤破坏的范围相对较大，骨水泥渗漏与肿瘤破坏的范围具有一定的相关性。上胸椎溶骨性骨折选择单侧入路注射骨水泥即能获得较好的椎体内弥散，而术中骨水泥注射量应因病椎解剖而定，建议术前完善CT影像学检查，尤其是三维重建，了解病椎的解剖学结构(体积、高度等)，预估骨水泥用量，术中谨慎规范操作，在骨水泥充分弥散的同时减少渗漏等风险。

3.3 胸椎PVP并发症

胸椎PVP的严重并发症主要有气胸、肺栓塞、骨水泥渗漏等。本研究中主要并发症是骨水泥渗漏，包括椎旁渗漏、椎旁静脉渗漏、椎间盘内渗漏、硬膜外渗漏，随访中未出现严重临床症状。Hulme等[9]系统回顾分析了69个PVP临床研究，包括椎体骨质疏松骨折、脊柱转移瘤病理性骨折等，结果显示，骨水泥总体渗漏率高达41%，而在PVP并发症中，有66%与骨水泥渗漏有关。由于肿瘤的侵蚀性，溶骨性转移瘤患者肿瘤椎体皮质通常不完整，更加容易出现渗漏，特别是椎管内渗漏，在治疗椎体转移瘤是发生率高达37.5%；不同节段骨水泥渗漏发生了不同，胸椎最高达87.5%。椎旁、椎间盘渗漏一般无明显临床症状，椎旁静脉渗漏则可引起肺栓塞，硬膜外渗漏则可能造成神经损伤[10-12]。本研究中，共7个椎体出现骨水泥渗漏，其中2个椎体出现硬膜外渗漏、1个出现椎间盘渗漏、3个椎体出现椎旁组织渗漏、1个椎体静脉渗漏，但并无严重症状出现，骨水泥渗漏率为33%，低于胸椎PVP普遍渗漏率，且无相应如肺栓塞、脊髓损伤等严重并发症出现，因此我们认为，PVP治疗上胸椎肿瘤溶骨性骨折是相对安全的，术前通过准确影像学检查资料确定病椎解剖结构(椎体高度、完整性等)，预计骨水泥注入量，术中充分调和骨水泥至粘稠度较大的糨糊样，注射时在DSA监视下缓慢进行至骨水泥到达椎体后壁或椎旁血管显影即停止，能有效减少并发症的发生。

3.4 中上胸椎转移瘤PVP疗效评估

大部分脊柱转移瘤患者，不仅有局部病灶的剧烈疼痛，同时也有心理上的损害，影响治疗效果。全面评价应包括患者生理和心理状态，包括生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)等。本研究在对比手术前后胸背痛VAS评分及ODI功能的基础上，采用SF-36评分[13,14]进行分析，结果显示，术后1个月患者生活质量明显优于术前，尤其是在情感职能和精神健康方面的改善。

近年来，许多研究表明PVP治疗脊柱恶性转移瘤，短期内疼痛缓解率为88.7%～98.5%。本研究中15例患者术后3 d疼痛缓解率达93.7(15/16)%，且术后1个月随访疗效相对稳定，仅1例患者术后仍诉有背部疼痛，予口服止痛药等对症治疗后疼痛较前可缓解。2例患者术后发生其他椎体转移并再次行PVP手术治疗，再次手术后仍能较好缓解局部疼痛，术后患者行椎体局部放疗或全身化疗治疗，随访过程中未再次出现与胸背痛症状，生活质量较稳定。3例患者术后全身多发器官转移，引起不同程度的其他部位疼痛。虽然本研究出现骨水泥渗漏的比例较高，但并未出现严重症状，且术后短期即能有效止痛，提高患者生活质量，因此我们认为，对于此类患者，PVP可作为优先考虑的治疗选择。

综上所述，PVP对于未发生脊髓椎管占位的中上胸椎转移瘤有着良好的治疗效果，可以迅速缓解疼痛症状，提高生存状态，相对放疗和化疗而言，并发症发生率更低。