MRI对胎盘植入的诊断价值

朱鸿飞，孙志磊，江 南，李 平，郝正梅

（苏州大学附属第一医院放射科，江苏 苏州 215006）

胎盘植入（placenta accreta, PA）是指由于子宫蜕膜发育不良而引起胎盘绒毛植入子宫肌层[1]，是导致产后大出血及孕产妇死亡的重要原因之一[1-2]。明确的产前诊断具有重要的临床意义[1]。MRI成像扫描范围大，软组织分辨力高，且不受胎盘位置的影响[2]。因此，MRI可作为超声的重要补充检查方法，为临床产前筛查胎盘植入的孕妇提供更多信息[2]。本文旨在分析产前胎盘植入患者的MRI表现，以进一步提高认识。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2019年12月苏州大学附属第一医院临床及MRI检查怀疑胎盘植入的中、晚孕期孕妇43 例。年龄26～43 岁，平均(32.7±4.5)岁，MRI检查时孕周19＋3～38＋4周，中位数35＋4周。

1.2 检查方法 采用朗润1.5T MR扫描机，使用体部相控振线圈，行中下腹部平扫。取仰卧位、足先进，自主呼吸。扫描序列及参数如下：(1)T2压脂序列：①横断位：TR 4 300.00 ms，TE 60.80 ms，FOV 480×478；②矢状位：TR 5 350.00 ms，TE 60.80 ms，FOV 480×432；③冠状位：TR 3 700.00 ms，TE 60.80 ms，FOV 480×432；层厚均为6.00 mm，层间距6.60 mm。(2)TRUEFISP序列：行横轴位、冠状位、矢状位扫描，TR 1 500.00 ms，TE 2.30 ms，FOV 360×360，层厚6.00 mm，层间距6.60 mm。

1.3 胎盘植入手术病理诊断标准 胎盘粘连：分娩时胎盘不能自行剥离，手动剥离时分离困难，部分或全部胎盘于子宫壁粘连，病理检查时部分底蜕膜缺失；胎盘植入：胎盘绒毛组织侵入子宫肌层；穿透性胎盘：胎盘绒毛组织穿透子宫浆膜层，累及周围器官[2]。

1.4 图像分析 图像分析由两名经验丰富的放射科医师分别完成，意见不一致时经协商取得一致。分析内容包括胎盘的形态、位置、胎盘与子宫肌层的关系等。

2 结果

2.1 临床及手术病理 43 例中，经病理证实为胎盘植入32 例，年龄26～43 岁，平均(32.9±4.8)岁，MRI检查时孕周19＋3～36＋5周，中位数33＋5周；二胎及以上生育史和剖宫产史31 例（96.9%）。

32 例胎盘植入者，其中31 例（96.9%）伴有部分性或完全性前置胎盘，1 例（3.1%）合并有子宫肌瘤。按照胎盘植入程度分为：单纯胎盘粘连4 例（12.5%）、胎盘粘连与植入共存2 例（6.2%）、胎盘植入肌层25 例（78.1%）、胎盘穿透肌层伴膀胱侵犯1 例（3.1%）。

2.2 胎盘植入的MRI诊断 4 例单纯胎盘粘连者，MRI未作出术前诊断。其余28 例，MRI上均可见胎盘子宫交界面不清，肌壁变薄或中断，其中表现为子宫膨隆征6 例，胎盘内信号不均24 例，胎盘内血管增多19 例（图1，图2），子宫膀胱间隙模糊、消失1 例。

图1 38 岁患者，孕34+2 周，抑脂T2WI矢状位

图2 31 岁患者，孕35+3 周，抑脂T2WI矢状位

3 讨论

正常胎盘绒毛只是侵蚀植入子宫内膜，不植入子宫肌层，但是以下情况，发生胎盘植入的风险会提高[3-4]，如有剖宫产史、宫腔操作史、高龄产妇、多产妇、前置胎盘等[5]。本组病例中，有二胎及以上生育史和剖宫产史和存在部分性或完全性前置胎盘的病例占比高达96.9%。因此，对以往有剖腹产史再次妊娠又被诊断为前置胎盘者，应仔细观察胎盘有无植入，并且孕期密切随访胎盘是否上移。

依据胎盘绒毛植入子宫肌层的深度分为3级：胎盘粘连：绒毛组织粘连于子宫肌壁但未侵入肌层，分娩时不能自行剥离，需手动剥离；胎盘植入：局部可见胎盘绒毛组织侵入子宫肌层，分娩时徒手剥离困难；穿透性胎盘：胎盘绒毛组织穿透子宫浆膜层，累及周围器官[2,6]。本研究中，经病理证实诊断为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘者分别为4 例、27 例和1 例。

胎盘植入的MRI征象包括：(1)直接征象：①子宫肌层变薄、中断，胎盘与肌层分界不清、消失；②子宫肌层信号异常，出现胎盘组织信号；③子宫浆膜层低信号消失，膀胱壁不光整[5,7]。(2)间接征象：①胎盘信号不均匀，T2WI出现低信号带，T1WI出现等或高信号影；②胎盘前置；③胎盘增厚；④胎盘内出现增多增粗的血管影，T2WI上呈流空效应[1,4,6-8]。

本研究中，病理证实为单纯胎盘粘连的4 例孕妇，产前MRI检查均未检出；胎盘粘连与植入共存及胎盘植入的28 例孕妇均于术前MRI检查中做出可疑或明确诊断。可见，尽管MRI对胎盘植入产前诊断的敏感性和准确性很高，但仍存在一定局限性。首先，孕晚期子宫肌壁变薄，子宫胎盘交界面往往显示困难，导致直接征象不易观察[5]。此外，孕妇及胎儿的呼吸运动伪影有时会对图像质量造成影响。对于胎盘植入的产前诊断，MRI需要与超声相结合、互相补充，从而做出明确的诊断。

本研究尚存在不足之处。首先，本研究样本量相对较小，尤其是Ⅰ级和Ⅲ级胎盘植入例数较少。其次，本研究未探讨更多MRI成像序列如DWI图像对胎盘植入的诊断价值。

综上所述，MRI成像凭借其多方位成像和较好软组织分辨率等优势，在诊断产前胎盘植入方面具有较好的临床应用价值。