不同血液净化方式对急性百草枯中毒患者肺纤维化、肾损伤程度及炎性因子水平的影响

（河南省南阳市中心医院 血液净化科，河南 南阳 473000）

百草枯（paraquat,PQ）是一种高效除草剂，通过破坏绿色植物光合作用使其死亡，达到除草的目的；对人畜毒性较强，且目前尚无特效解毒剂。有研究显示［1］，人体摄入5～20 mL PQ 即可导致死亡，中毒早期可出现消化道出血、肝、肾等脏器功能损伤，后期可出现不可逆的肺纤维化改变、顽固性低氧血症和呼吸窘迫综合征。血液净化技术是目前临床治疗PQ 中毒的主要治疗手段，可有效降低肺纤维化发生率，降低死亡率［2］。但目前临床对于何种血液净化方式对PQ 中毒效果最佳，尚无统一标准。因此，本研究将对单纯血液灌流、血液灌流联合血液透析滤过、血液灌流联合血浆置换后再行血液透析滤过三种血液净化方法对急性PQ 中毒患者患者肾损伤、肺纤维化程度及炎性因子水平进行比较分析，旨在为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017 年7 月至2020 年4 月南阳市中心医院收治的急性百草枯中毒患者71 例，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①经口服PQ 中毒；②中毒后6 h 内入院；③入院后存活时间≥5 d；④签署知情同意书，愿意接受血液净化治疗。排除标准：①非口服中毒；②既往有严重心、脑、肺疾病；③有尿毒症、肝功能损伤性疾病；④不配合治疗者。根据血液净化方法不同，将其分为A 组［血液灌流（HP）组］、B 组［HP+血液透析滤过（HDF）组］和C 组［HP+血浆置换（PE）+HDF 组］。其中A 组26 例，男9 例，女17 例；年龄（41.8±3.3）岁。B 组24 例，男8 例，女16例；年龄（42.1±3.5）岁。C 组21 例，男7 例，女14 例；年龄（41.6±3.1）岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均常规洗胃、催吐、导泻、补液、维持水电解质平衡，大剂量激素应用，口服白陶土等常规治疗。在上述常规治疗基础上，A 组行血液灌流吸附治疗，每个灌流器持续吸附2 h更换，连续使用2 个灌流器，共持续吸附治疗4 h，间隔12 h 重复进行。B 组将灌流器串联至HDF 管路血滤器之前，行血液灌流联合血液透析滤过治疗，2 h 后去除灌流器，继续血液透析滤过4 h，共治疗6 h，12 h 后重复进行。C 组先进行血液灌流2 h，然后去除灌流器，行血浆置换术2 h，共置换血浆2 000 mL，之后再行血液透析滤过4 h，共连续治疗8 h，24 h 后重复进行。

1.3 观察指标

①分别在患者入院第1 d 治疗前和治疗4 d后，抽取静脉血检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血清白介素-18（IL-18）、胆红素及炎症介质［丙二醛（MDA）］水平。②抽取动脉血检测动脉血氧分压（PaO2）水平，计算氧合指数，公式为：氧合指数=动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）。③治疗4 d后行肺部CT 检测，了解双肺纤维化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对研究数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用t检验；计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后三组患者肝肾功能、炎性因子指标变化

治疗前，三组患者ALT、SCr、BUN、IL-18、MDA 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4 d 后，B 组和C 组ALT、SCr、BUN、IL-18、MDA 水平均明显低于A 组，差异有统计学意义（P<0.05），且C 组低于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 治疗前后三组患者肝肾功能、炎性因子指标变化（）

表1 治疗前后三组患者肝肾功能、炎性因子指标变化（）

2.2 治疗4 d 后三组患者的氧合指数改善情况比较

C 组治疗4 d 后氧合指数改善明显优于B 组和A 组，差异有统计学意义（P<0.05）；B 组氧合指数改善优于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 治疗4 d 后三组患者的氧合指数改善情况比较［n(%)］

2.3 三组患者治疗4 d 后肺纤维化发生率比较

双肺CT 显示，A 组肺纤维化发生率为96.15%，明显高于 B 组（79.17%）和 C 组（66.67%），组间比较差异有统计学意义［χ2A组与B组=3.916,PA组与B组=0.047；χ2A组与C组=5.216,PA组与C组=0.022］；B 组与C 组肺纤维化发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.895,P=0.344），见表3。

表3 三组患者治疗4 d 后肺纤维化发生情况比较

3 讨论

百草枯致死原因主要是肺纤维化和对肝、肾等重要脏器的损伤。百草枯进入人体后，作用于细胞内氧化反应，在肺细胞内产生大量自由基，同时还可通过肺泡上皮细胞和支气管Clara 细胞进入肺支气管，对细胞线粒体、蛋白质、核酸等变性、分解，破坏细胞，使细胞酶失活，导致患者死亡。PQ 促使机体产生大量炎性介质、氧自由基，降低体内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶及还原型谷胱甘肽过氧化物酶活性，引起呼吸中枢、心脏、肾脏、肝脏等众多脏器更能受损，最终导致呼吸衰竭和众多脏器功能衰竭［3］。

本研究通过灌流器中吸附物质吸附游离于血中PQ，在中毒早期可快速清除血液中PQ，但灌流器吸附能力会随着与血液接触时间增长而减弱，甚至达到饱和状态后再次使PQ 脱落重新进入血液，对PQ 的清除能力有限。而血液灌流联合血液透析滤过、血液灌流联合血浆置换和联合血液透析滤过可提升PQ 的清除效率，结果显示，C 组肝肾功能保护和炎性因子清除效果均明显提升，肺纤维化发生概率、氧合指数改善质量均明显优于B组和A 组，与国内外相关研究［4］结论一致。有一项多中心回顾分析显示［5］，HP 联合连续性HDF可有效减低PQ 中毒患者血中PQ 浓度，延长患者生存时间，与本研究结论一致。

百草枯属于小分子毒素，一般不与血浆蛋白结合。PQ 中毒后，虽然通过催吐、洗胃、导泻等措施，排出大部分毒物，但被胃黏膜吸收的毒物经体液循环广泛分布在血液、肌肉、血浆、组织中，早期HP 治疗只能够吸附血液中PQ，而组织中的PQ 需要一定时间才能进入血液，因此治疗需要间隔反复进行。血浆置换（PE）通过血浆分离器分离并丢弃患者自身血浆，补充新鲜血浆，不仅提高血浆中毒物、抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物等的清除，而且还为机体补充凝血因子，白蛋白等对机体有益的物质；同时通过血浆渗透压的改变而加速组织中PQ 向血液中渗透［6］。另外，PQ 中毒后，机体产生大量炎性因子和炎性介质，这些炎性因子通过相互作用，促使炎性细胞浸润、聚集、分化和成熟，形成一个复杂的细胞因子网络，导致全身炎症反应综合征并最终导致多器官功能衰竭综合征［7］。本研究中HP+PE+HDF 的联合应用，借助血液净化最主要的治疗原理直接或间接的清除体内PQ，明显促进炎性因子和毒物的清除，减少肝肾器官功能损伤和肺纤维化发生概率，提升患者氧合指数，进而提升患者生存率。

综上所述，HP、HDF 和PE 均可有效清除PQ中毒患者体内毒物，降低肝肾肺等器官损伤，而三者联合应用能够实现互补，从而使清除效果提升，提高患者生存率。但本研究为单中心小样本回顾性研究，仍需通过多中心大样本研究加以证实。