动态分析C-反应蛋白与白蛋白比值预测高脂血症性急性胰腺炎严重程度及预后的意义

张宝强，赵丽娟

（1.锦州医科大学抚顺市中心医院研究生培养基地，辽宁 抚顺 113000；2.锦州医科大学附属第三医院消化科，辽宁 锦州 121000）

急性胰腺炎（AP）是因胃肠道病变而住院的最常见原因之一，AP 的病因很多，其中最主要的是胆道结石和过度饮酒。某些研究表明，AP 的另一个主要原因是高脂血症，近年来高脂血症AP（HLAP）的患病率不断增加［1］。与其他病因引起的AP 相比，HLAP 的危险性更大，并发症更多，预后差［2］。此外，HLAP 患者更容易发生胰腺坏死、器官衰竭和重症急性胰腺炎（SAP）［3］。因此，在疾病进展过程中早期评估HLAP 患者的严重程度和预后至关重要，这对于患者进行适当的护理和有针对性的治疗措施都是至关重要的。需要一种简单、可重复、无创的实验室程序，在入院时易于测量。本研究通过动态分析C-反应蛋白与白蛋白比值（CAR）、降钙素原（PCT）预测高脂血症性急性胰腺炎严重程度及预后的意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年8 月至2020 年6 月于抚顺市中心医院收治的高脂血症性急性胰腺炎60 例为观察组和非高脂血症性急性胰腺炎患者82 例为对照组。本研究获医院伦理委员会审批。

纳入标准：①入院后诊断为急性胰腺炎者。②发病至入院接受治疗时间<12 h。③同意参加本研究且知情同意者。诊断标准：根据中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组《中国急性胰腺炎诊治指南（2019 年，沈阳）》［4］标准：临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎。①与急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值。③增强CT/MRI 或腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变，同时该指南将急性胰腺炎分为轻度急性胰腺炎、中度急性胰腺炎和重度急性胰腺炎。高脂血症性急性胰腺炎诊断标准，满足急性胰腺炎的诊断标准，血清甘油三酯>11.3 mmol/L 或血清甘油三酯在5.65～11.3 mmol/L 之间，血清呈乳糜状，排除其他病因存在，根据既往病史及甘油三酯的动态结果加以判断。排除标准：有其他严重疾病者如严重血液系统疾病，严重肝肾功能不全，恶性肿瘤、重度感染等。

1.2 方法

1.2.1 收集两组患者临床资料 收集患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、脂肪肝、胸腔积液、急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）等临床资料。

1.2.2 血清CAR、PCT 测定 分别于入院第1、3、7 天动态检测血清中CAR、PCT 水平。

1.3 统计学方法

应用SPSS25.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

观察组年龄低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组脂肪肝、糖尿病、胸腔积液均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的血清CAR 水平、PCT 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者一般临床资料

2.2 观察组不同严重程度患者BISAP 评分、CAR 及PCT 水平比较

观察组不同严重程度患者BISAP 评分、CAR及PCT 水平随着病情加重均逐渐增加，三组间比较均有统计学意义（P<0.05）。轻型HLAP 患者各时间段CRP 水平明显低于中、重型HLAP 患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 观察组不同严重程度患者BISAP 评分、CAR 及PCT 水平比较（）

表2 观察组不同严重程度患者BISAP 评分、CAR 及PCT 水平比较（）

注：MAP 为轻型急性胰腺炎；MSAP 为中度重症急性胰腺炎；SAP 为重症急性胰腺炎。1）与MAP 组比较，P<0.05；2）与MSAP 组比较，P<0.05。

2.3 观察组患者BISAP 评分与血清CAR、PCT水平相关性分析

Person 相关性分析显示，BISAP 评分与血清CAR 水平呈正相关（r=0.68,P<0.05），BISAP 评分与血清PCT 水平呈正相关（r=0.60,P<0.05）。

2.4 观察组不同时间段CAR 水平比较

不同时间段CAR 水平随着病情加重逐渐升高，三组间比较均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 观察组不同时间段CAR 水平比较（）

表3 观察组不同时间段CAR 水平比较（）

注：CAR-1、CAR-3、CAR-7 分别代表入院第1 天、第3 天、第7 天CAR 指标。1）与MAP组比较，P<0.05；2）与MSAP组比较，P<0.05。

2.5 观察组患者BISAP、不同时间段CAR 预测有效性

BISAP 评分、CAR-1、CAR-3、CAR-7 均能有效预测HLAP 严重程度（P<0.05），在CAR-3 时曲线下面积（AUC）值最大。见表4、图1。

表4 不同指标预测HLAP 有效性

图1 不同指标的ROC 曲线

3 讨论

HLAP 是一种常见的胃肠急症。HLAP 患者的预后取决于胰腺坏死的程度和多系统器官衰竭的严重程度。大约75%～80%的患者进展缓慢，仅通过禁食水、静脉输液对症支持治疗即可治愈。其余患者进展为重症AP（SAP）［5］。多中心、回顾性研究显示，在过去20 年中HLAP 的发病率日益增加［6］。有研究表明，HLAP 的主要诱发因素除了与血清甘油三脂（TG）水平有关，还包括男性、肥胖、脂肪肝、糖尿病［7］。本研究结果显示，HLAP患者发病年龄偏小，男性偏多，脂肪肝、糖尿病、胸腔积液发生率高。考虑可能与中青年男性的高脂饮食、酗酒等不健康的饮食习惯有关，造成机体长期处于脂代谢紊乱状态，诱导腺泡细胞损伤，引起胰岛素分泌不足，进一步诱发糖尿病，另一方面，胰腺毛细血管中乳糜微粒浓度升高进一步引起胰腺微循环紊乱，导致胰腺缺血坏死，从而进展为器官衰竭，加重病情。因此对于临床医生来说，需特别注意HLAP 患者有无肥胖、脂肪肝、糖尿病病史，治疗期间动态监测血糖、血脂变化。

一些关于血浆PCT 的研究表明［8］，它在急性重症胰腺炎的预后，甚至作为一个大手术后的预后标志。MODRAU 等［9］报道，血浆PCT 可以快速地评估AP 患者病情的发展和预后。MOFIDI 等［10］分析，血浆PCT 在预测胰腺坏死的发展及治疗中都有作用，在入院24 h 内的血浆PCT 值可作为预后的指标。本研究结果显示，两组患者血清PCT水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），并且重型HLAP 患者PCT 水平明显高于中度重症型及轻型，差异有统计学意义（P<0.05）。表明血清PCT可用于提示HLAP 的临床分期。同时，HLAP 中PCT 值上升可能预示着早期感染。因此，对HLAP患者动态检测PCT 变化，有利于临床医生及时、快速判断患者病情变化，进行下一步诊疗。

血清C 反应蛋白（CRP）半衰期短，易于测量，与疾病预后密切相关，常用于感染和炎症随访［11-13］。也用于诊断、治疗随访和死亡率预测，尤其是炎症性病例［14-15］。另有研究表明［16］在预测疾病严重程度方面白蛋白比CRP 更敏感，白蛋白是肝脏合成的重要蛋白物质，当血浆白蛋白下降时，提示机体处于重症病态。

CRP/白蛋白比值是近期流行的炎症预后评分指标，与病情严重程度和预后相关。WANG 等［17］表明，低白蛋白和高CRP 是预后不良的重要标志，这支持了CRP 和白蛋白可以用于预测HLAP 患者严重程度和预后的观点。KAPLAN 等［18］在对192例AP 患者的研究中分析了CRP/白蛋白值对预后和严重程度的影响，他们的研究表明，CAR 值每增长1 个单位，死亡风险上升1.52 倍。KIM 等［19］研究发现，CRP 在评估脓毒症休克患者死亡率方面不如CAR；KAPLAN 结果表明，CAR 值>5.09，患者180 d 死亡率明显升高。本研究结果显示，观察组血清CAR 水平明显高于对照组（P<0.05），中度重症组、重症组第1、3、7 天血清CAR 水平均高于轻症组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因，观察组血清CAR 水平在发病初期就达到较高水平，机体炎症反应较对照组严重。考虑可能HLAP 患者胰脂肪酶过度释放，致大量游离脂肪酸（FFA）的释放，使FFA 在胰腺中形成酸性环境，造成腺泡细胞或毛细血管损伤，大量细胞因子和炎症介质被激活和释放，从而导致全身炎症反应综合征（SIRS），SIRS 又可能导致多器官功能障碍综合征，引起恶性循环，加重病情。表明血清CAR 水平可以快速的对高脂血症性急性胰腺炎严重程度及预后作出判断，这一事实支持了上述结果。但抗生素是预防性治疗HLAP 的基本药物，可以通过减少炎症反应来影响CAR。如果笔者不将抗生素临床治疗考虑进去，CAR 对HLAP 的病情严重程度和预后价值是不确定的。因此动态观察不同时间段血清CAR 水平来确定最佳截断值，研究表明血清CAR 水平随病情变化而变化，在入院第3 天时，血清CAR 预测HLAP 患者严重程度的有效性最高（AUC：0.855，最佳截断值8.88）。提示当CAR 值≥8.88 时患者病情较重，预后不佳。在其他的时间点中，血清CAR 的ROC 曲线表明AUC 值下降，考虑原因可能机体炎症反应下降，病情好转，因此在HLAP 患者治疗中，应急需严格监测血清CAR 水平，早期快速判断患者病情严重程度，积极对症处理，改善患者预后。

BISAP 评分系统最初由WU 等［20］提出，是一个简单而方便的预后评分系统，包含入院时经常被监测的指标。一项研究发现［21］，BISAP 预测SAP 和胰腺坏死的准确率为81% 和78%，当BISAP 评分≥3 时，AP 患者发生SAP 和胰腺坏死的风险分别增加了7.3 倍和4.8 倍。本研究结果显示，BISAP 评分与CAR、PCT 存在正相关。BISAP评分随HLAP 患者病情加重而上升，并且ROC 曲线提示BISAP 评分系统是评估HLAP 患者危险分层和预后的重要方法。

综上所述，CAR、PCT、BISAP 可以预测HLAP 患者病情严重程度和预后。并且随着治疗时间的变化，CAR、PCT 可以动态反映了HLAP 的预后进展和治疗效果。值得推广。