LMR与CHD合并糖尿病的冠状动脉病变程度及预后的关系研究

单良，李今朝

（1.锦州医科大学盘锦市中心医院 研究生培养基地，辽宁 锦州 124000；2.锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000）

随着心血管病（CVD）的发病人数逐年增加。其患病率和死亡率逐步升高。现阶段患有该症人数约有2.9 亿，其中患有冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）约为1100 万，心血管病死亡率依然高居第1 位，占疾病死亡>40%［1］。尽管全球CHD 病死率有所下降，但因人口增长和老龄化问题导致CHD 死亡的绝对数量仍在增长［2］。CHD 是冠状动脉发生了粥样病变引起管腔狭窄或阻塞，使心肌缺血、缺氧、坏死而产生的心脏病。2 型糖尿病（T2DM）是由胰岛素抵抗或分泌缺陷所导致，以慢性血糖升高为主要表现的一种内分泌疾病。常伴有CHD 的主要危险因素，如高血脂等。而且容易发生血管并发症，其中大中动脉粥样硬化所致的心脑血管事件就是其主要死因之一。

糖尿病患者因为神经病变而使感觉症状轻微，一旦合并CHD，由于患者感觉不敏感，病变往往很严重，常为多支病变或一支多处病变。即便接受血糖控制治疗，CHD 合并糖尿病的患者发生不良心血管事件的风险依然高于单纯CHD 患者，其与心肌梗死（MI）未合并糖尿病的患者风险相同［3］。本研究通过比较淋巴细胞/单核细胞比值（LMR）与冠状动脉狭窄程度及预后的关系，旨在为临床诊疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年9 月至2019 年8 月在盘锦市中心医院心内科住院通过冠状动脉造影确定为CHD合并糖尿病及单纯CHD 的共106 例患者作为研究对象，将其分为冠心病合并糖尿病组（A 组）59例和单纯CHD 组（B 组）47 例。A 组男性38 例，女性21 例；年龄（64.0±9.3）岁。再根据A 组LMR 值的中位数高低分为A1 组30 例（LMR≥3.51）和A2 组29 例（LMR<3.51）。B 组男性29例，女性18 例；年龄（62.8±7.7 岁）。另取该院体检的31 例健康人员作为对照组（C 组）：男性18 例，女性13 例，年龄62.7±8.2 岁。CHD 诊断标准：近期典型的心绞痛症状，且造影示左主干、前降支、回旋支、右冠及其主要分支中任一血管狭窄≥50%。糖尿病诊断标准：参考美国糖尿病学会2013 年提出的标准：①空腹血糖≥7.0 mmol/L（>8 h 无任何热量摄入）；②糖化血红蛋白≥6.5%；③糖尿病典型症状+随机血糖≥11.1 mmol/L；④OGTT 试验，2 h 后血糖≥11.1 mmol/L。排除标准：①严重心功能不全（心功能Ⅳ级）；②严重肝、肾功能不全；③急性心肌梗死（4 周内）；④近期感染发热；⑤贫血；⑥甲状腺疾病；⑦血液病；⑧免疫性疾病；⑨肿瘤等。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

所有研究对象资料能够通过病例系统及随访得到。入院时常规采集研究对象一般信息，详细询问病史，第2 天晨空腹（禁食>12 h）采集静脉血，检测血常规、血脂、肝肾功、糖化血红蛋白等指标。以及1 年后电话随访主要心血管事件发生情况等。

采用Gensini 评分［4］记录每个患者冠状动脉造影时的结果，且结果需由2 名经验丰富的介入科医生共同确诊。对患者冠状动脉影术后1 年依次进行电话随访，记录是否发生主要不良心血管事件（MACE），包含心血管性死亡，非致死心肌梗死和非致死性脑卒中［5］。心血管性死亡定义为经皮冠状动脉介入术后因为心脏原因所致的死亡。非致死性心肌梗死定义为反复胸痛或心电图出现新的变化（连续2 个导联的ST-T 改变或新发完全性左束支传导阻滞），或影像学证实新发节段性室壁运动障碍，同时伴心肌标志物新增>20%。非致死性脑卒中是指近期非致命性的脑血管缺血或出血事件。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示。比较用用方差分析，非正态分布的计量资料用秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；各变量相关性用Pearson 相关分析。应用受试者工作特征（ROC）曲线得出血清LMR 值预测CHD 及CHD 合并糖尿病狭窄程度的敏感度和特异性。再对CHD 合并糖尿病的患者中高LMR 组和低LMR 组进行Kaplan-Meier 分析，应用Log-rank检验1 年后MACE 的累积发生率有无差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组临床资料比较

3 组性别、年龄、高血压史、吸烟史、白细胞计数、中性粒细胞、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、尿酸、淋巴细胞、血红蛋白、血小板及肌酐比较，差异无统计学意义（P>0.05）。3 组血糖、糖化血红蛋白及单核细胞比较，差异有统计学院意义（P<0.05）。见表1。

表1 3 组临床资料比较

2.2 3 组LMR 值及Gensini 评分比较

C 组LMR 值较B 组和A 组高，且B 组高于A组，差异有统计学院意义（P<0.05）。A 组Gensini评分较B 组和C 组高，且B 组高于C 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 3 组LMR 值及Gensini 评分比较（）

表2 3 组LMR 值及Gensini 评分比较（）

2.3 3 组血清LMR 值与Gensini 评分的相关性分析

A 组血清LMR 值与Gensini 评分呈负相关（r=-0.361,P=0.005）；B 组血清LMR 值与Gensini 评分亦呈负相关（r=-0.339,P=0.020）；对照组血清LMR 值与Gensini 评分无相关性（r=-0.115,P=0.540）。见图1～3。

图1 A 组血清LMR 值与Gensini 评分的相关性分析

图2 B 组血清LMR 值与Gensini 评分的相关性分析

图3 对照组血清LMR 值与Gensini 评分的相关性分析

2.4 血清LMR 值对CHD 合并糖尿病诊断的预测价值分析

CHD 合并糖尿病组ROC 曲线下面积为0.805（95%CI：0.708～0.902,P<0.001）。当LMR 临界值为0.503 时，其诊断效能最高（敏感性为77.4%，特异性为72.9%）。两者比较证明LMR 对于CHD合并糖尿病拥有更高的预测价值。见图4。

图4 血清LMR 值对CHD 合并糖尿病的诊断价值参数

2.5 高LMR 组与低LMR 组发生主要心血管事件中的MACE 比较

A1 组心血管性死亡（0.0 vs.13.8）和非致死性心肌梗死（6.7 vs.24.1）发生率低于A2 组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组非致死性脑卒中（3.3 vs.6.9）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Kaplan-Meier 生存曲线分析显示，CHD 合并糖尿病患者中，A1 组较A2 组1 年后发生MACE 的风险更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见图5。

图5 高LMR 组与低LMR 组MACE 事件累计发生率的Kaplan-Meier 分析

3 讨论

很多研究证明，冠状动脉病变严重程度及其预后与C-反应蛋白、白细胞介素-1、白细胞介素-6及肿瘤坏死因子-α 等有关，且白细胞、嗜中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞计数都与心血管事件发生率相关［6-7］。

CHD 作为一种慢性炎症性反应，近年来的研究表明，炎症反应和氧化应激是动脉粥样硬化发生、发展的主要病理生理机制［8］。在整个过程中，单核细胞拥有至关重要的作用，其黏附在血管内膜，可以直接损伤内皮，继而产生炎性因子与氧自由基；低密度脂蛋白被这些物质氧化，产生氧化低密度脂蛋白［9］。而后单核细胞又在动脉内膜下间隙分化成为巨噬细胞，并大量吞噬氧化低密度脂蛋白，从而形成泡沫细胞，降低斑块稳定性［10］。JUNG 等［11］研究指出，单核细胞计数比白细胞计数在冠状动脉狭窄方面有更高的预测价值，且是CHD 的独立预测因子。在CHD 这种慢性炎症反应的作用下，由于生理应激反应，淋巴细胞会向淋巴器官再分布或凋亡、导致数量减少，加速斑块脂质坏死核心的形成、削弱纤维帽，加重斑块负荷是导致粥样斑块破裂的重要原因［12］。其处于应激状态时，机体会产生大量的激素和儿茶酚胺，致使NK 细胞活性增高，从而使淋巴细胞计数下降［13］。既往的研究也指出，淋巴细胞减少会导致急性冠状动脉综合征、导致患者预后不良［14］。

糖尿病与CHD 一样，也是一种慢性炎症性反应，其在炎性因子的相互作用下，通过引发分泌功能障碍或不受控制的细胞凋亡从而直接降低胰岛β 细胞的功能［15］。相关研究显示，T2DM 患者的淋巴细胞百分比下降［16］。有研究表明，CHD 患者的不良的心血管终点事件与低淋巴细胞计数和高单核细胞计数有相关性［17-18］。WANG 等［19］进行了一项研究发现，当LMR 下降时，非致死性心肌梗死及心血管性死亡率明显增加。

综上所述，CHD 合并糖尿病患者的LMR 值要明显低于单纯CHD 和正常患者，与冠状动脉狭窄程度及其预后呈负相关性，并且拥有很高的诊断预测价值，其在临床可作为快速评价CHD 合并糖尿病的冠状动脉狭窄程度及其预后的简易、廉价指标。