社区慢性病管理中应用多学科联动模式进行管理的效果研究

高冰，谢广艳

北京大学医院外科，北京 100871

伴随社会经济的迅速发展，人们的生活方式发生重大转变，如高血压、冠心病及糖尿病等慢性病的发病率逐年攀升，这对患者的生活健康产生了严重威胁。对于慢性疾病来讲，患者要长期服用药物，从而提高其生活质量。另外，大部分慢性病患者通常在社区治疗，但因其工作生活及自控力的影响，多数患者在社区治疗期间难以严格遵医嘱用药，这样直接影响到患者的治疗效果，从而影响其生活质量[1]。多学科联动模式旨在为患者提供全面的诊疗模式，最早由美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心提出，这是一种规范化的诊疗模式。在慢性疾病管理中应用该模式能有效提高护理服务的质量，减少医疗成本，这在某种程度上改善了慢性病患者的治疗问题。但因我国各地区经济发展水平、社区居民文化素养等方面的差异，导致社区慢性病管理的失衡，所以关于多学科联动模式的应用尚停留在初级阶段。鉴于此，该文选取该院周边社区2019年1月—2020年1月建档的慢性病患者100例，探讨社区慢性病管理中应用多学科联动模式的管理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院在社区建档的慢性病患者100例，所有患者均签署知情同意书并自愿参与研究，随机把其分为对照组与观察组，各50例。其中观察组男性34例，女性16例；年龄44~75岁，平均年龄（49.21±4.22）岁；高血压患者23例，冠心病患者14例，糖尿病患者7例，其他患者6例。对照组男性37例，女性13例；年龄43~76岁，平均年龄（49.36±6.12）岁；高血压患者26例，冠心病患者5例，糖尿病患者14例，其他患者5例。两组患者的临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在建档后均实施对症治疗，期间对照组应用常规的慢性管理，即社区护士对患者实施护理干预，同时做好相关记录工作。观察组应用多学科联动模式进行慢性疾病的管理，具体如下：①创建多学科联动管理团队。根据社区慢性病的管理需求，组成包括内分泌科、心血管内科、健康管理师等在内的管理小组，分工明确，逐级管理，保证慢性管理的连贯性及专业性，从而提高患者的治疗配合度[2]。②内分泌医师、健康管理师要做好患者的健康宣教工作，教会患者掌握血压测量、心功能评定的方法，从而强化患者对慢性疾病的认识与了解。③心血管内科医师要根据患者的实际情况对其进行有针对性的指导，以此满足患者的慢病自我管理需求、疾病知识认知需求等，改善其心功能，从而提高患者的生活质量[3]。④健康管理师要定期在社区开展慢性疾病知识的讲座，让患者及家属更好地掌握与慢性病相关的知识，同时借助面对面的演示，让患者掌握血压、血糖的测量方法，从而更好地评估自身情况，以此提高患者的治疗依从性。⑤营养师要按照慢性病患者的具体情况，制定科学的膳食计划，从而满足患者的个性化营养需求[4-5]。⑥家庭医生要做好慢性疾病患者的随访工作，测量患者的身高、血压、血糖及体质量等情况，并对其制定科学的干预方案，从而缓解患者的临床症状。

1.3 观察指标

应用社区自制的问卷调查两组患者管理前后护理依从性、高血压控制、糖尿病控制情况。

1.4 统计方法

选择应用SPSS 19.0统计学软件处理该次研究数据，计数资料采用（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

管理前，两组患者的护理依从性、高血压控制、糖尿病控制改善情况等对比差异无统计学意义（P>0.05）；管理后，两组患者的护理依从性、高血压控制、糖尿病控制改善情况等对比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

慢性病管理一直是临床上重点关注的问题，传统的社区慢性病管理模式相对单一，造成患者的用药依从性比较差，难以养成健康的生活习惯，这在某种程度上导致社区慢性病管理的效果欠佳，所以亟需探究切实可行的管理模式[5]。伴随全面健康理念的不断深入，多学科联动慢性管理模式在临床上得到了广泛应用，对于社区慢性病患者的管理来讲，创建多学科联动干预小组实施有针对性的干预，积极整合慢性病管理中的优质资源，同时结合患者的具体情况为患者提供个性化的健康服务，从而保证慢性管理的连贯性及专业性[6]。慢性病的防治是个系统化的任务，多学科联动模式的应用为社区慢性疾病的管理提供了可能性，在社区慢性疾病管理中发挥着重要作用。多学科联动旨在以患者为中心，同时引入个性化的治疗理念，对其予以人性化关怀，这是医学发展的必经之路。在多学科联动模式中，干预人员由心血管内科医师、主管营养师及护师、内分泌科医师等组成，各个学科的干预人员责任划分清晰，通过对社区慢性病患者的科学管理，能为患者营造健康的就诊环境，帮助其树立积极治疗的自信，以此减少患者家属出现慢性病的概率[7]。但多学科联动模式在我国的发展尚处于初级阶段，如何突破传统模式的局限性，打破学科间的局限，充分发挥多学科的联动优势，仍需要进一步的探索。

在健康发展理念的指导下，多学科联动能为慢性病患者提供更加全面的服务，衡量活动内容设计的科学性，从而满足慢性病患者的个性化需求。社区医院通过开展“合力抗慢病”的活动，积极整合社会资源，应用多学科联动为患者提供全方位的健康需求服务。这在某种程度上体现了多学科联动模式的专业性及连贯性[8]。社区健康活动通过结合患者的不同病情制定不同主题，具有很强的针对性及灵活性。多学科联动专家队伍由心血管内科、内分泌科医师、健康管理师等组成，其技能为患者提供针对性的疾病知识指导，满足患者的疾病认知需求。内分泌专家教会患者判断自身血糖状况的方法，从而提高其对自身病情的判断。

表1 两组患者管理前后效果比较[n（%）]

心血管内科医师临床经验丰富，可以向患者讲解比较全面的慢性疾病护理知识，教会患者正确应用血压仪、血压测量仪等，便于其更好地实时监测自身的血糖情况。临床营养师通过为患者制定科学的膳食计划，结合慢性疾病的个性化营养需求，安排其合理饮食，从而满足患者的健康营养需求。在健康饮食过程中，通过聘请资深的临床营养师，树立良好的健康理念。营养师与临床专家通过不同视角向患者讲解饮食搭配的重要性，让慢性病患者借助日常饮食合理管控血压、血糖等情况，又能实现健康膳食。一方面借助饮食调控，另一方面管理慢性疾病药物，宣传科学用药知识[9]。另外，从运动科学的视角入手，让患者选择适合自身发展的运动类型，指导其锻炼身体，从而提高其生活质量。与此同时，健康管理师依托社区工作人员能借助优质资源，与临床科室开展协作，保证为患者提供更优质的健康服务。临床专家通过为患者提供良好的诊疗服务，而医务社工能为患者提供精神层面的人文关怀。在这个过程中，临床医师及健康管理师能帮助慢性病患者树立积极的治疗自信，疏导其疾病带来的痛苦情绪，释放其情感，增强其归属感，提高组内成员的适应能力[10-11]。

该次研究结果显示，管理前，两组患者的高血压控制、糖尿病控制及护理依从性情况等对比差异无统计学意义（P>0.05）；管理后，多学科联动管理组患者的高血压控制、护理依从性及糖尿病控制改善情况等均明显高于常规管理组（P<0.05）。这说明多学科联动的管理模式在慢性病管理中有重要意义，有助于提高患者的治疗依从性及生活质量。多学科联动在实践中具有很强的操作性与针对性，能满足慢性病患者的个性化需求[12-13]。社区通过原定时间开展具体的活动内容，从而实现预期的服务目标。据相关实践证明[14-15]，多学科联动模式在社区慢性疾病的管理中具有显著成效，值得临床推广应用。伴随医学模式的转变，既要关注患者的身心需求[16-17]，更要对其出院情况进行追访，做好疾病的预防工作，从而提高患者的生活自理能力。

综上所述，在社区慢性病的管理中应用多学科联动模式疗效显著，能有效改善患者的高血压控制及护理依从性，有助于提高患者的生活质量，值得临床应用。