以全科诊疗为服务主路径模式在社区公共卫生管理中的效果

刘可

徐州医科大学，江苏徐州 221004

社区卫生服务（community health service,CHS）是社区建设重要分支，其以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，利用社区资源及技术为慢性病及残疾患者、儿童、老年人等提供服务，以此解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务。目前我国社区卫生服务尚处于基本诊疗阶段，影响了健康教育、预防、保健等公共卫生服务的开展，导致基本公共卫生与医疗服务发展失衡[1-2]。如何有机融合基本公共卫生与基本医疗服务，以此为社区居民提供方便、经济、综合、连续基层卫生服务，彻底解决社区基本医疗卫生问题。该研究在2018年1月—2019年12月期间，分别以专科团队管理与全科诊疗为服务主路径模式对社区卫生服务中心进行管理，通过观察其管理效果，客观评估全科诊疗为服务主路径模式在社区公共卫生管理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将社区公共卫生服务中心作为服务场所，观察时间为2018年1月—2019年12月，将2019年1—12月应用全科诊疗为服务主路径模式管理作为观察组，儿童142例，成人158例；年龄1～65岁，平均年龄（32.52±5.82）岁；慢性病患者共221例，包括糖尿病166例，高血压134例。将2018年1—12月应用专科团队管理模式管理作为对照组，儿童136例，成人164例；年龄1～66岁，平均年龄（32.72±5.93）岁；慢性病患者共229例，包括糖尿病171例，高血压129例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

对照组行专科团队管理，在社区公共卫生服务中心组建专科团队，不同团队分管不同公共卫生版块，各团队成员由2名医生、2名护士、1名公共卫生医生构成。医生职责是发现、登记、筛查、检查本团队负责的重点人群，护士和公共卫生医生职责为建档、追踪、随访。每个专科团队独立完成各自相关工作，团队与团队之间互不干扰，同专科内医护分工不同。

观察组实施以全科诊疗为服务主路径模式管理，采用首诊负责制度，组建社区卫生服务小组，将全科诊疗作为公共卫生服务的突破口，处理现患的同时对前来就诊的患者进行公共卫生管理相关问题筛查，针对高危人群，建立专案，并进行分类，定期追踪。小组负责社区公共卫生服务中心所有内容，不设立专科团队，整合患者及其家庭成员的诊疗服务。例如，针对因感冒而就诊的糖尿病患者，建立专案，并检测血糖指标，同时进行健康教育，小组成员对患者进行定期随访及体检，并将陪同患者就诊的家庭成员，主要为老人、小孩纳入重点人群管理。实施方法：（1）组建管理小组：成立4个小组，各分支小组由1名全科医师和1名护士组成。对小组成员进行公共卫生管理培训，促使小组成员熟悉掌握以全科诊疗为服务主路径的模式管理理念，包括预约、导诊、疾病诊疗、专案建立、健康体检以及资料管理等。（2）建立管理制度：为有效落实全科诊疗为服务主路径模式管理，并考虑到基本公共卫生与基本医疗之间相互融合，从而建立相关制度。建立首诊医师负责制度，包括建立慢性病（糖尿病、高血压）首诊检测制度、首诊建档制度、团队交接班及转诊制度、回访制度等。（3）服务路径流程：①于社区卫生服务中心设立接待台，并由专职人员在接待台接待患者，接待过程中注意规范用语，并协助患者办理健康卡，引导患者在全科诊疗室就诊。②全科医师首先与患者沟通，建立良好医患关系，了解患者工作，家庭及生活情况，初步掌握患者近期身心健康状况。③使用健康档案：全科医师与患者沟通后，打开其健康档案，了解患者健康信息，针对无健康档案患者，立刻建档。④明确健康问题，以“生物—心理—社会”思维模式综合分析患者的健康问题，了解其健康需求。根据患者既往健康问题、患者主诉、体格检查及辅助检查结果，评估目前健康稳定状况。⑤以患者健康需求为宗旨处理现有健康问题，并制定治疗方案，将除常见慢性病以外或不宜在社区卫生服务中心治疗的患者转诊至上级医院。⑥根据患者特征及健康需求予以针对性健康管理：针对社区重点人群，即儿童、孕妇、老人等，儿童定期开展儿童保健，孕妇定期电话随访，并开展孕期保健的讲座，老人每年进行1次健康检查及评估，慢性病患者进行规范化管理。（4）考核：按照全科诊疗团队服务及转诊流程进行管理。在社区卫生服务中心中，根据各项服务的工作时间赋值，以高血压筛查为例，完成筛查登记赋4分，随访1次记2分，专案建立记4分，老年人随访1次记4分。根据工作服务量完成二次分配，对各分支小组完成考核，并将其纳入整个团队绩效考核中。

1.3 观察指标

①统计新发慢性病（糖尿病、高血压）、月均儿童保健人次数、月均免疫接种人次数；②统计慢性病（糖尿病、高血压）管理数、慢性病档案资料完整情况、儿童系统管理情况；③随机选取300例就诊患者，向其发放问卷调查表，回收问卷300份，评估疾病诊疗准确率、患者满意度、随诊依从性。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 22.0统计学软件处理，计数资料用频数和百分比（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新发慢性病、儿童保健、免疫接种情况

观察组对新发高血压、糖尿病筛查人数、月均儿童保健人次数、月均免疫接种人次数较对照组增多，见表1。

表1 两组新发慢性病、儿童保健、免疫接种人次数对比

表2 两组慢性病患者、档案资料完整、儿童系统管理情况对比

表3 两组诊疗准确率、患者满意度、随诊患者依从性对比[n（%）]

2.2 慢性病患者、档案资料完整、儿童系统管理情况

观察组对高血压、糖尿病管理数、档案资料完整率、儿童系统管理率均较对照组有所增长，见表2。2.3 诊疗准确率、满意度、依从性情况

观察组诊疗准确率、患者满意度、随诊患者依从性均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

社区卫生服务中心指在社区中由卫生及其相关部门向社区居民提供预防、康复、医疗等卫生保健活动的总称，目前，我国社区卫生服务尚处于起步阶段，多数城市的社区服务水平普遍较低[3-4]。近年来，随着我国医疗卫生体制改革，社区卫生服务中心已经进入高速发展时期，但其服务仍停留在诊疗服务上，在预防、保健、康复等公共卫生服务工作方面有所欠缺，故目前仍在积极探索社区卫生管理模式。

社区公共卫生服务传统管理模式为专科团队管理，该管理模式由专科团队出诊，出诊方式以门诊为主，针对慢性病患者，建立健康档案，不同专科团队之间独立完成相关工作，且互不干扰[5]。章朝霞等[6]研究指出，传统专科团队管理模式存在弊端，如各个专科团队之间相对独立，且各团队工作之间缺乏衔接，导致管理效果并不理想。由于社区公共卫生服务中心门诊量及医生工作量大，难以将基本公共卫生服务与社区基本医疗二者融合[7-8]。以全科诊疗为服务主路径模式（下文简称主路径模式），全科医生在诊疗时可与患者建立良好医患关系，为之后公共卫生服务打下了坚实基础，继而提高服务质量。全科诊疗以结构化、标准化、完整的全科思维模式为社区居民提供服务，其服务理念有别于专科团队管理思维模式，主路径模式采取系统、逻辑、灵感思维模式，充分体现了生物—心理—社会医学模式[9]。

将主路径模式应用于社区公共卫生管理中，首先由接待台专职人员导诊，在全科医生与患者建立良好沟通的基础下，对其进行针对性诊断及治疗，同时根据患者特点及健康问题进行连续性照顾，充分体现了社区卫生服务特色。莫瑞豪等[10]研究指出，专科团队管理在档案管理方面，采取“各归各案”管理，即预防档案归预防、保健档案归保健、医疗档案归医疗。而主路径模式则是将健康档案建立、更新、完善等完全融入全科医师诊疗工作用，在诊疗过程中，从而进一步了解患者家庭情况，有益于对患者进行健康问题管理，并进行连续性健康问题管理及家庭健康问题评估。针对现有健康问题，以患者健康需求作为导向，并以临床路径做指引，可避免过度医疗，规范全科医生合理用药。该研究结果显示，观察组新发高血压、糖尿病筛查人数、月均儿童保健人次数、月均免疫接种人次数相比均较对照组增涨，同时，观察组高血压、糖尿病管理数、档案资料完整率、儿童系统管理率亦较对照组有所增涨，提示以全科诊疗为服务主路径的模式可提高社区公共卫生服务中心的管理效果，分析原因是全科诊疗团队站在个体及群体需要，以及发展社区卫生服务整体目的立场，由全科医师协调，以全科医学基本原理及方法开展有计划、有组织、有目的的管理，做到统筹兼顾，协调一致，从而提高管理效果。该研究中，观察组疾病诊疗准确率、患者满意度、随诊患者依从性均显著高于对照组，提示以全科诊疗为服务主路径的模式在社区公共卫生管理中可提高疾病诊疗准确率，患者满意度，以及随诊患者依从性。

综上所述，以全科诊疗为服务主路径模式可提高慢性病管理效果，儿童保健人数及免疫接种率，疾病诊疗准确率，患者满意度及依从性高，管理效果较好。