GIST患者病灶的128-MSCT影像特征与其病理危险度及免疫组化分型的相关性

刘啸峰 翟 建 陆志前（池州市人民医院医学影像科，池州247000）

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是临床少见的胃肠道间叶源性肿瘤，其发病率仅占胃肠道恶性肿瘤的2%左右［1-2］。目前首选治疗方案为手术治疗，临床常规病理学检查可有效评估GIST手术预后的侵袭危险性，但却不能为术前定制科学有效的治疗方案提供判断依据［3］。术前评估患者恶性程度、影像学特征等对于制定合理的手术方案至关重要，多层螺旋CT（MSCT）检查具有良好的密度、空间分辨率，可对肿瘤进行全方位、多角度的评估，为临床上准确定位肿瘤以及肿瘤的定性诊断提供重要参考价值［4］。MSCT影像特征可有效显示肿瘤密度、大小、形态、边界等，尽管大量文献报道，CT影像特征可反映病理危险度，不同免疫组化分型患者的影像特征存在一定差异，但对于影像特征与GIST的病理危险度及免疫组化分型的相关性尚未明确［5-6］。因此，本研究收集了120例经首次手术病理诊断的GIST患者，且具备完整的CT影像学资料，将其影像特征与术后免疫组化以及病理危险度进行对照研究，从而运用影像学检测，正确预评估肿瘤侵袭性，指导医师制定治疗、随访方案，降低临床复发率风险，提高治疗效果。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2016年4月至2020年4月经手术病理证实的120例GIST患者，男57例，女63例，年龄35～79岁，平均（61.20±11.07）岁。

1.2 方法

1.2.1 128 -MSCT检查 入组患者采用128层MSCT（GE）进行检查。检测前约8 h禁食，扫描前饮水600～800 ml，医师指导患者取仰卧位，依次行腹部CT平扫（膈顶至耻骨联合水平）和增强扫描。经肘正中静脉团注80～100 ml碘海醇，保持注射速度2.5～3.0 m/ls，随后开展动脉期扫描，时间约30 s，静脉期扫描，时间约60 s，延迟期扫描，时间约180 s，扫描范围与平扫保持一致。扫描参数设置如下：扫描层厚5 mm、层间距5 mm、螺距1.0 mm、管电流300 mA、管电压120 kV、矩阵512×512、重建层厚5 mm。

1.2.2 影像学分析 将影像图传至工作站，由高年资影像学医师盲法分析，若分析结果不一致时需在科室内共同讨论达成统一。GIST的主要影像特征包括肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤形态、肿瘤密度、生长方式、强化程度，其中根据CT值上升情况将强化程度分为三个级别，包括轻度（＜20 HU）、中度（20～40 HU）、显著（＞40 HU）。根据是否有坏死囊变将肿瘤密度分为均匀、不均匀。

1.2.3 免疫组化分型 根据Erlandson等［7］提出的分型方法可将GIST患者分为4型，平滑肌方向分化型（Ⅰ型）表现为desmin、SMA、actin等呈阳性，神经方向分化型（Ⅱ型）表现为NSE、S-100等呈阳性，平滑肌和神经双向分化型（Ⅲ型）表现为NSE、S-100、desmin、SMA、actin等呈阳性，缺乏分化特征型（Ⅳ型）仅表现为vimentin阳性，以上抗体皆为阴性，见图1。

1.2.4 病理危险度分级［8］采用美国国立卫生院2008年颁布的危险度分级标准，根据肿瘤大小、核分裂数以及肿瘤原发部位将患者分为极低危、低危、中危、高危，见图2。

1.3 统计学分析 采用SPSS22.0软件分析所有数据。计数资料以（n/%）表示，采用χ2检验。采用Pearson相关系数法分析影像特征与病理危险度及免疫组化分型的相互关系。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

图1 免疫组化分型（×200）Fig.1 Immunohistochemical typing（×200）

图2 危险度分级CT图Fig.2 Risk Classification of CT

2 结果

2.1 不同病理危险度患者的影像特征 120例患者中极低危组21例、低危组24例、中危组39例、高危组36例，肿瘤部位在胃部、小肠，各57例，其他部位6例，高危组患者肿瘤直径＞10 cm患者比例高于肿瘤直径＜5 cm患者比例，肿瘤形态主要为分叶形、类圆形、不规则形，高危组患者肿瘤密度呈不均匀分布，而极低危组多呈均匀分布，4组患者的生长方式（腔内型、腔外型、混合型）、CT强化程度（轻度、中度、显著）、免疫组化分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型）无显著差异，不同病理危险度患者间的肿瘤直径、肿瘤密度比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 不同免疫组化分型患者的影像特征 120例患者中Ⅰ型54例、Ⅱ型27例、Ⅲ型21例、Ⅳ型18例，其中肿瘤部位、肿瘤形态、生长方式、病理危险程度与免疫组化分型差异无统计学意义（P＞0.05），而不同免疫组化分型与肿瘤直径、肿瘤密度、CT强化程度差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 病理危险度、免疫组化分型与影像特征的相关性分析 通过CT数据后处理功能分析影像特征（肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤密度、生长方式、肿瘤形态、CT强化程度），Pearson相关系数法分析显示病理危险度与肿瘤直径、肿瘤密度呈显著正相关性，r值分别为0.639、0.685，P值均低于0.05，而与肿瘤部位、生长方式、肿瘤形态、CT强化程度及免疫组化分型相关性不显著（P＞0.05）。Pearson相关系数法分析显示免疫组化分型与肿瘤直径、肿瘤密度以及CT强化程度具有相关性，r值分别为-0.732、0.715、-0.686，P值均低于0.05，与肿瘤部位、生长方式、肿瘤形态以及病理危险度相关性不显著（P＞0.05）。

表1 不同病理危险度患者的影像特征比较Tab.1 Comparison of imaging characteristics of patients with different pathologic risk

表2 不同免疫组化分型患者的影像特征比较Tab.2 Comparison of imaging features of patients with different immunohistochemical types

3 讨论

GIST临床表现与病变大小、部位、良恶性程度等有关，且临床多伴随腹痛、腹部不适或者腹部肿块等病症，其中远处转移主要为肝脏转移，其次依次为腹腔以及腹膜后转移等［9］。由于GIST在生物学形态上具有侵袭性，即表现为转移性、复发性，因此术前评估至关重要［10］。GIST的CT影像检查已广泛应用于临床，邹静等［11］研究发现GIST患者术前CT影像特征与术后病理危险度的分级存在相关性，这为CT检查诊断、鉴别GIST病理危险度提供了重要依据。本研究发现不同病理危险度患者间的肿瘤直径、肿瘤密度比较差异有统计学意义（P＜0.05），即高危组患者中肿瘤直径多数大于10 cm，密度呈不均匀分布，而极低危或者低危患者中肿瘤直径多数小于5 cm，密度呈均匀分布，且通过Pearson相关系数法分析显示病理危险度与肿瘤直径、肿瘤密度呈显著正相关性，r值分别为0.639、0.685，表明可通过CT影像特征准确评估肿瘤直径以及肿瘤密度，与苏海霞等［3］报道相近，即病理危险程度与肿瘤的大小呈高度正相关。徐宏伟等［12］研究发现肿瘤直径＞10 cm的患者均为高度恶性，随着直径的增加则危险度分级升高，肿瘤术后转移、复发风险越高，增加了治疗难度及降低了预后效果，因此在手术治疗后应该加强化疗，同时术后定期复查，从而及早治疗复发转移肿瘤，提高治疗效果。肿瘤生长越大则病灶内部越容易出现坏死囊变，从而导致肿瘤密度呈现不均匀分布，且危险度高的患者其肿瘤生长更快、体积更大，更容易出现血供不足、液化坏死、溃疡等现象，故而肿瘤密度不均匀患者术后病理危险度分级也趋向于中危、高危状态。本研究发现肿瘤危险度与肿瘤部位、生长方式、肿瘤形态、CT强化程度以及免疫组化分型相关性不显著（P＞0.05），表明难以通过肿瘤的发生部位、生长方式等特征评估GIST的危险性，因此在实际应用中需要综合评估（如大小、密度、形态、边界等），从而有利于良恶性的预判断，为临床手术治疗、术后随访制定周密的方案。

GIST起源于胃肠道的Cajal间质细胞及其同源的中胚叶间质干细胞，其发病机制在于血小板源性生长因子受体α基因或者酪氨酸激酶受体基因的获得性突变［13-14］。GIST具有非定向分化的特点，表型异质性，故而需通过免疫组化、超微结构研究以准确进行分型，从而有利于医师评估GIST的分化潜能，指导肿瘤的确诊、治疗［15］。GIST最具特征性的免 疫 组 化 标 志 物 为CD34、CD117、DOG-1，其 中CD117可见于所有组织学类型（良恶性、潜在恶性间质肿瘤），三者联合诊断具有良好的互补性［16］，如黄婧颖等［9］研究发现CD34、CD117结合组织病理学形态检查诊断间质瘤具有特异性作用，但联合诊断对于危险度方面则意义不大。本研究发现120例患者中Ⅰ型54例、Ⅱ型27例、Ⅲ型21例、Ⅳ型18例，GIST患者以I型为主，分型比例与ERLANDSON等［7］结果相近。研究发现不同免疫组化分型与肿瘤直径、肿瘤密度、CT强化程度差异有统计学意义（P＜0.05），且通过Pearson相关系数法进一步分析显示免疫组化分型与肿瘤直径、肿瘤密度以及CT强化程度具有相关性（P＜0.05）。一般认为肿瘤直径大、坏死程度高则恶性程度相对更高，研究发现平滑肌分化型（Ⅰ型）患者病灶相对较大，容易发生广泛性坏死，导致肿瘤密度不均匀，故而CT影像上具有明显特点，可根据各种分型的CT影像特征差异而初步判断病变的病理类型［12，17］。此次研究存在一定局限性，例数太少导致样本分析中容易出现偏倚，很难进一步分析，研究病例的发病部位基本位于胃、小肠，不能完全反映病理危险度与发生部位的关系，多灶性病例的病灶CT影像特征存在差异，其免疫组化类型是否相同以及CT影像特征对恶性程度评估仍将是研究的重难点，因此接下来需要扩大样本量进一步分析。

综上所述，MSCT检查可有效评估GIST患者的肿瘤大小及密度，其影像特征对于免疫组化分型、病理危险度的区分具有重要的参考价值，有助于制定合理的治疗方案。