超声造影定性诊断直肠肿物

李悦扬，姜脉涛，杨秀华，王秀云，安婷婷，王守志，蒋佩岑，叶乃源

(哈尔滨医科大学附属第一医院腹部超声科，黑龙江 哈尔滨 150001)

直肠癌发病率居全球恶性肿瘤第3位，死亡率居第2位[1]。早诊断、早治疗对于治疗决策、提高生存、改善生活质量至关重要[2]。WHO分类中，常见直肠良性病变包括直肠腺瘤和直肠炎性包块；直肠不典型增生为癌前病变；常见恶性病变包括直肠腺癌及直肠癌伴黏液样变，往往不易鉴别[3]。美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network， NCCN)临床实践指南[4]指出，活检是术前诊断直肠肿物的金标准，但有创。经直肠超声(endorectal ultrasonography， ERUS)是常用影像学技术[5]，被广泛用于术前诊断直肠肿物，但大部分直肠肿物ERUS均呈低回声，导致鉴别困难。近年来，超声造影(contrast-enhanced ultrasonography， CEUS)在直肠病变中的应用价值逐渐凸显。CEUS能基于微循环强化更好地表征病变，且利用造影剂时间-强度曲线(time-intensity curve, TIC)可获得多个定量灌注参数[6]，有助于鉴别良性与恶性病变[7]。本研究观察CEUS定性诊断直肠肿物的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月—2020年12月129例于哈尔滨医科大学附属第一医院就诊的直肠肿物患者，男90例，女39例，年龄17～87岁，平均(53.8±15.7)岁。纳入标准：①直肠指诊触及中低位直肠肿物(距肛缘≤10 cm)，术前接受常规ERUS及直肠腔内CEUS检查；②经手术切除病变，术后病理检查明确诊断。排除标准：①严重混合痔、肠腔狭窄及梗阻；②曾接受靶向治疗、放射或化学治疗；③合并肝肾功能严重不全；④合并严重心功能不全；⑤造影剂过敏。

1.2 仪器与方法 采用Hitachi Hi Vison Ascendus型彩色多普勒超声诊断仪，经直肠双平面腔内探头U533，凸阵频率3.5～5.5 MHz，线阵频率10～12 MHz。造影剂为SonoVue(Bracco)。

1.2.1 常规ERUS检查 清洁灌肠后，嘱患者左侧卧，屈髋屈膝。以直肠指诊初步确定肿物位置后，将探头缓慢送至肿物中心处进行多切面扫查，记录肿物最大切面中的位置及与肛缘距离、形态、大小、内部回声、有无侵袭边界及血流灌注等情况。

1.2.2 直肠腔内CEUS检查 完成常规检查后切换至动态CEUS模式，将机械指数(mechanical index， MI)调至0.03，显示双幅图像(左侧CEUS图像，右侧常规灰阶图像)，选择肿物最大、血流最丰富的切面(含部分正常肠壁)进行造影，经肘正中静脉团注4.8 ml SonoVue并跟注5 ml生理盐水，之后连续动态观察180 s，存储图像。

1.2.3 分析CEUS图像 由2名超声科主治医师采用双盲法。回放CEUS图像，选取肿物最粗大血管灌注区作为ROI1，以周围正常肠壁为ROI2，确定病变增强速度和增强模式。增强模式分为高增强、等增强、低增强和无增强4种类型。以设备自带时间-强度分析软件描绘TIC，测量灌注参数，包括到达时间(arriving time， AT)、达峰时间(time to peak， TTP)及峰值强度(peak intensity， PI)。各参数均连续测量3次，取平均值作为结果。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料均符合正态分布，以±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

129例病灶均单发，其中65例恶性病变(45例腺癌、20例腺癌伴黏液样变)，31例癌前病变，33例良性病变(15例腺瘤、18例炎性包块)。65例直肠恶性病变的组织病理学分期为T1期7例、T2期14例、T3期31例及T4期13例。

2.1 ERUS与CEUS定性诊断病变准确率比较 CEUS对直肠恶性病变、癌前病变及良性病变的正确诊断率均高于ERUS(P均<0.05)，见表1。

表1 ERUS、CEUS对129例直肠病变的正确诊断率比较[%(例)]

2.2 不同病变AT、TTP及PI比较 直肠恶性病变、癌前病变、良性病变及周围正常肠壁间AT、TTP及PI差异均有统计学意义(P均<0.001)。恶性病变AT、TTP均低于癌前病变、良性病变及周围正常肠壁(P均<0.001)，PI高于癌前病变及周围正常肠壁但低于良性病变(P均<0.001)；癌前病变AT、TTP高于良性病变及周围正常肠壁(P均<0.001)，而PI低于良性病变(P<0.001)；良性病变PI高于周围正常肠壁(P<0.001)；见表2。

表2 直肠病变及周围正常肠壁间AT、TTP及PI比较(±s)

表2 直肠病变及周围正常肠壁间AT、TTP及PI比较(±s)

组别AT(s)TTP(s)PI(dB)恶性病变(n=65)15.28±1.97*#&22.21±3.09*#&58.72±12.40*#&癌前病变(n=31)23.09±1.34#&35.47±1.34#&29.92±4.59#良性病变(n=33)19.78±1.0029.91±1.84107.46±26.65&周围正常肠壁(n=129)20.25±0.9431.24±1.6227.11±10.95F值306.01376.16330.00P值<0.001<0.001<0.001 注:*:与癌前病变比较,P<0.001;#:与良性病变比较,P<0.001;&:与周围正常肠壁比较,P<0.001

2.3 病变ERUS及CEUS表现 ERUS表现：①腺癌，多呈低回声，形态欠规则，边界不清晰或欠清晰，向肠壁侵袭性生长，血流信号丰富或略丰富；②直肠癌伴黏液样变，多呈不均匀低回声，形态欠规则，边界不清晰或欠清晰，多有血流信号丰富(图1A)；③癌前病变，低回声，形态尚规则，边界欠清晰，基底稍宽，似见点状血流信号(图2A)；④直肠腺瘤，低回声，形态规整，边界清晰，似见窄蒂与肠壁相连，游离于肠腔，活动度大(图3A)；⑤直肠炎性包块：多为不均匀低回声，边界欠清晰，周边见少量血流信号。

图1 患者女，56岁，直肠腺癌伴黏液样变 A、B.CEUS(A)、ERUS(B)示截石位10点方向距肛缘3 cm处37 mm×14 mm低回声病变，形态欠规则，边界不清晰，侵及肌层，病变处造影剂于14 s进入； C.TIC显示“快进快出”轻度高增强 (红色代表病变ROI1，黄色代表周围正常肠壁ROI2)

图2 患者男，67岁，直肠管状腺瘤伴局部中度不典型增生 A、B.CEUS(A)、ERUS(B)示截石位6点方向距肛缘5 cm处40 mm×12 mm低回声病变，形态尚规则，边界欠清晰，基底稍宽，似见点状血流信号，病变处造影剂于25 s进入； C.TIC示“慢进慢出”的低增强表现 (红色代表病变ROI1，黄色代表周围正常肠壁ROI2)

图3 患者女，38岁，直肠绒毛管状腺瘤伴局灶高级别上皮内瘤变 A、B.CEUS(A)、ERUS(B)示截石位7点方向距肛缘10 cm处21 mm×20 mm低回声病变，形态规整，边界清晰，似见窄蒂与肠壁相连，游离于肠腔，活动度大，病变处造影剂于19 s进入； C.TIC显示同步高增强 (红色代表病变ROI1，黄色代表周围正常肠壁ROI2)

CEUS表现：①腺癌，动脉期多表现为快速强化，延迟期造影剂消退早于正常直肠壁，呈现“快进快出”表现；②直肠癌伴黏液样变，动脉早期即表现为快速增强，强化程度不均匀，延迟期快速消退(图1B、1C)；③癌前病变，灌注表现不一，大部分“慢进慢出”，22例表现为不均匀高增强，4例同步均匀等增强，5例低增强(图2B、2C)；④直肠腺瘤，多由一条粗大滋养血管供血，动脉期离心性均匀高增强，延迟期较周围正常肠壁仍表现为高增强(图3B、3C)；⑤直肠炎性包块，动脉期及延迟期病灶边缘呈环状高增强，中央无增强，显示病变边界较二维超声清晰。

3 讨论

全球范围内直肠癌发病率约占结直肠癌的40%、消化系统恶性肿瘤的20%[8]。在我国，直肠癌在结直肠癌中占比达49.66%。为实现合理治疗，术前准确进行定性诊断至关重要[9]。对局部进展期直肠癌多行全直肠系膜切除术，对良性腺瘤仅需通过内镜或手术进行局部切除。

ERUS是术前诊断直肠肿瘤的常用影像学方法，但多数肿瘤ERUS表现为低回声，致使鉴别诊断困难。CEUS是纯血池灌注显像，造影剂不会渗透到组织间隙，且能实时动态对比观察直肠病变与周围正常肠壁的灌注差异。本研究结果显示，CEUS定性诊断直肠肿物的准确性高于常规超声检查。同时，灌注定量参数能客观反映不同性质肿物的差异[10]。本研究TIC定量分析结果表明，直肠良性、交界性、恶性病变及周围正常肠壁之间，AT、TTP及PI差异均有统计学意义；与正常直肠壁相比，恶性病变的AT和TTP更短、PI更高；交界性癌前病变的AT及TTP稍晚于正常肠壁、PI低于恶性病变；提示CEUS灌注参数可用于鉴别诊断不同性质直肠肿物，与LU等[11]的结果相符。这是由于恶性肿瘤侵袭性高，新生血管呈指数增长，癌前病变的微血管密度高于正常组织而低于侵袭性直肠癌，恶性病变PI值高于癌前病变及良性肿瘤，且直肠恶性病灶常存在动静脉瘘，AT和TTP更短[12]。但本组癌前病变与正常肠壁间PI、良性病变与正常肠壁间AT及TTP差异均无统计学意义，可能与纳入病例数少有关，尚待加大样本量继续观察。

不同性质直肠肿物CEUS表现存在差异。直肠癌多呈均匀或不均匀“快进快出”表现，但随着肿瘤体积增大或直肠癌为低分化，肿瘤内部可能出现坏死或黏液样变，使部分区域可呈低增强或无增强[13]；坏死相对较少的中分化直肠癌血管生成相对均匀，故呈均匀增强[12]。直肠癌前病变灌注表现不一，大部分表现为“慢进慢出”特点，高增强多见。既往研究[14]表明，直肠不典型增生组织中血管内皮生长因子过表达，且肿瘤的形成晚于血管生成，使处于血管前期的肿瘤表现为“慢进慢出”特点。良性病变中，直肠腺瘤呈离心性均匀高增强，CEUS可清晰显示其由一条粗大滋养血管供血，与恶性病变杂乱分支血供不同，此点有助于与恶性病变相鉴别；直肠炎性包块呈环状高增强，PI常高于恶性病变，且CEUS所示病灶边界更清晰。

本研究的局限性：单中心研究，纳入病种较少；部分病灶体积过大，考虑到患者耐受能力，未行腔内及静脉双重造影检查或其他影像学检查[15]；仅纳入中低位直肠病变，今后将进一步增加高位直肠病变，以缩小诊断局限性[16]。综上所述，CEUS可用于定性诊断直肠肿物，且较二维超声优势明显，可作为常规ERUS检查之后的进一步定性诊断方法。