对比微波消融与肝切除术治疗结直肠癌肝转移效果：Meta分析

冯 旭，何 攀，徐 龙，许小英，李 兵，杜 勇*

(1.川北医学院附属医院放射科，四川 南充 637000；2.川北医学院医学影像学院，四川 南充 637000)

结直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，易发生远处转移，患者预后差、死亡率高[1]。肝脏是结直肠癌最常见远处转移部位[2]。目前以根治性肝切除术(liver resection, LR)为治疗结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastasis, CRCLM)的主要方法[3]，而由于患者肝功能储备差等各种原因，约80% CRCLM不具备手术切除条件[4]。近年来，微波消融(microwave ablation， MWA)技术逐渐用于治疗CRCLM，具有对肝功能损伤小、治疗时间短、患者耐受性好、消融区域大、无明显热沉效应等优点[5]，但缺乏关于MWA与LR治疗CRCLM的高质量多中心随机对照研究，而回顾性研究报道的远期疗效不尽相同。本研究采用Meta分析方法对MWA与LR治疗CRCLM的效果和安全性进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索 由2名研究员独立检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、万方、中国知网及维普数据库，英文检索词为“microwave ablation”“microwave thermotherapy”“MWA”“liver resection”“hepatectomy”“colorectal”“colon”“rectal”“cancer”“liver”，中文检索词为“微波消融”“肝切除”“结直肠癌肝转移”，检索时间自建库至2020年8月31日；并通过手动搜索文献中的参考文献寻找潜在相关研究；意见不一时，由第3名研究员确认是否纳入。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：①比较MWA与LR治疗CRCLM相关研究，原发灶均已切除，且术前未进行任何治疗；②肝内单发转移瘤直径≤5 cm、多发转移瘤≤5个，无肝外转移；③至少含有以下1项观察指标，1年总体生存率(overall survival, OS)、3年OS、5年OS、并发症发生率；④遇重复研究时，选择最近发表的文献。排除标准：①单独评价MWA或LR疗效研究；②数据不完整；③以综述、信件、系统评论、个案报道、会议记录及动物实验形式发表的研究。

1.3 文献质量评价和数据提取 由2名研究员独立提取数据，有分歧时经讨论达成一致。提取数据包括文献基本信息(第一作者、发表年)、研究设计、OS(主要指标)和并发症(次要指标)[6]。

采用Jadad量表[7]评价随机对照文献的质量，总分1～3分为低质量、4～7分为高质量；以Newcastle-Ottawa Scale (NOS)量表[8-9]评估回顾性研究，满分9分，≥6分者为高质量文献。

1.4 统计学方法 以比值比(hazard ratio,HR)表示OS效应量，风险比(risk ratio,RR)表示并发症效应量。采用Review Manager 5.3和Stata 14软件进行数据分析，行Z检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用I2和Q检验评估各研究间的异质性：I2≥50%、Q检验P<0.1表明存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；反之为无明显异质性，以固定效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索及数据提取 初步检索出460篇文献，最终纳入13篇[8，10-21]，包括前瞻性研究1篇[8]、回顾性研究12篇[10-21]；均为高质量文献，其中1篇Jadad量表评分5分[8]、12篇NOS量表评分6或7分[10-21]；共1 534例CRCLM患者，MWA组685例、LR组849例。文献基本特征及质量评分见表1。

表1 13篇纳入文献的基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 OS 12篇[8，10-20]文献报告了1年OS、10篇[8，10-18]报告了3年OS，7篇[10-15,21]报告了5年OS。经异质性检验，1年OS(I2=0%，P=0.72)、3年OS(I2=0%，P=0.86)、5年OS(I2=0%，P=0.90)文献均无明显异质性，故采用固定效应模型进行分析，结果显示，MWA组与LR组间1年OS[HR=0.99，95%CI(0.95,1.02)，P=0.44]、3年OS[HR=1.02，95%CI(0.93,1.11)，P=0.74]差异均无统计学意义(图1、2)。LR组5年OS高于MWA组[HR=0.82，95%CI(0.69,0.97)，P=0.02]，见图3。

图1 MWA组与LR组1年OS比较的森林图

图2 MWA组与LR组3年OS比较的森林图

图3 MWA组与LR组5年OS比较的森林图

2.2.2 并发症 8篇[8，10-13,16-17,20]报告了相关并发症。经异质性检验，所有文献均无明显异质性(I2=0%，P=0.78)，故以固定效应模型进行分析，结果显示MWA组并发症发生率低于LR组[RR=0.35，95%CI(0.23,0.52),P<0.000 01)]，见图4。

图4 MWA组与LR组并发症发生率比较的森林图

2.2.3 发表偏倚 以Review Manager 5.3软件绘制1年、3年、5年OS漏斗图(图5)，结果显示漏斗图两侧欠对称，提示存在一定发表偏倚。进一步采用Begg's检验和Egger's检验分析发表偏倚，结果提示无显著发表偏倚(P均>0.05)。

图5 MWA组与LR组1、3、5年OS漏斗图 A.1年OS； B.3年OS； C.5年OS

3 讨论

LR是局部控制CRCLM的主要治疗方法，但由于肿瘤大小、数目、解剖位置和肝功能障碍等原因，并不适用于所有CRCLM患者。MWA具有创伤小、肿瘤内温度高、消融时间短、消融区域大、可同时消融多个病灶等优点，且无明显热沉效应，有利于局部治疗CRCLM[22]，尤其对于大血管旁肝转移瘤，MWA是理想选择[23]。

此外，MWA还可增强局部和全身免疫功能，减轻肿瘤引发的免疫抑制，激活抗肿瘤免疫反应[24]。随着CT、MRI及超声引导定位技术的进步，MWA的适应证逐渐扩展，但仍存在可控性、稳定性欠佳，不完全消融率、复发率高等局限性。目前对于MWA与LR治疗CRCLM的选择及疗效评价等尚未达成共识。

本研究Meta分析结果显示，MWA与LR治疗后，CRCLM患者1年、3年OS无明显差异，但MWA组 5年OS低于LR组，表明MWA治疗CRCLM早、中期效果与LR相当，远期效果LR更优，而MWA术后并发症发生率低、安全性更好。MWA远期效果不及LR的原因可能包括以下方面：①部分CRCLM病灶体积较大(直径≥3 cm)，难以实现1 cm以上安全消融边界而达到完全消融[21,25-26]；②选择MWA治疗的CRCLM患者多存在肝功能障碍、肿瘤负荷大等不利条件，患者本身病情较重[27]；③不同术者消融水平存在差异，消融次数亦无统一标准，影响完全消融率及复发率。

综上所述，MWA治疗CRCLM早、中期疗效与LR相当，远期疗效不及LR，但MWA治疗的安全性更高。本研究纳入文献多为回顾性分析，不可避免存在选择偏倚，尚待更多高质量、多中心随机对照试验进一步加以评价。