小儿骨科医疗器械相关压力性损伤的原因分析与预防对策

王琳 梁培荣 张素梅

（苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州215000）

医疗器械相关压力性损伤（medical device related pressure injury，MDRPI）是指为了诊断和治疗而有计划地使用医疗器械，由于体外医疗器械产生压力而造成患者皮肤和/或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤，该损伤通常完全符合器械的式样或形状[1]。研究表明[2-4]，外固定矫形装置包含石膏、夹板、颈托、吊带、牵引装置等已成为造成MDRPI的主要器械类型之一。儿童由于皮肤娇嫩，抵抗力差，容易遭受压力性损伤（pressure injury，PI）的危害，更需要受到关注，然而目前国内外研究针对儿童MDRPI的文献报道较少。笔者在临床工作中，发现儿童骨科使用外固定装置，种类多且时间长，易导致MDRPI的发生。回顾性分析我院小儿骨科2019年1至12月医疗器械使用情况以及MDRPI的发生情况，分析原因并提出相应对策，为小儿骨科MDRPI的管理提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院小儿骨科2019年1至12月3651例住院患儿的病历资料。分析患儿自入院至出院期间所使用的骨科医疗器械及由其产生的相关压力性损伤例数、部位。依据2016年国际NPUAP压力性损伤分期[1]定义确定MDRPI分期。3651例住院患儿中共发生MDRPI 20例。男12例，女8例。年龄1岁4月～13岁10个月。住院时间2～22天。体质量指数11.98～30.86 kg/m2，平均（18.25±4.58）kg/m2。下肢骨折15例，上肢骨折3例，发育性髋关节脱位1例，下肢骨折术后取内固定装置1例。

1.2 MDRPI患儿使用医疗器械情况 造成MDRPI前3位的骨科医疗器械顺序为石膏托（树脂夹板和绷带的联合使用）、皮肤牵引用具和丁字鞋的联合使用、管型石膏。见表1。

表1 20例MDRPI患儿使用骨科医疗器械情况[例（%）]

1.3 MDRPI部位及分期情况 发生部位前3位顺序为足跟、足踝及手指。见表2。

表2 20例患儿MDRPI部位及分期情况[例（%）]

2 原因分析

2.1 骨科医疗器械及其使用特点 骨科使用的器械如石膏、支具等质地硬且透气性欠佳，容易造成摩擦及皮肤潮湿，潮湿皮肤在摩擦力的作用下受损的风险较正常增加5倍[5]。从表1可见，联合使用器械发生MDRPI占70%（14/20）。其中石膏托使用占40%，皮肤牵引用具和丁字鞋的联合使用占25%。分析原因可能是医生认为石膏托更方便于伤口的观察及换药，倾向于用石膏托固定；股骨骨折患儿在患肢牵引的同时，为保证治疗效果需穿戴丁字鞋。研究表明，每多使用一种医疗器械，发生PI的风险增加2.4 倍[6]。此外患儿使用石膏支具固定、牵引等治疗时间长。本组20例MDRPI患儿住院时间超过3天的占95%（19/20），平均（9.80±6.16）天。研究[7-8]显示，MDRPI发生的风险与器械使用时间呈正相关关系，尤其当使用超过3天[8]，发生风险更高。

2.2 小儿皮肤特点 婴幼儿皮肤娇嫩，且骨折急性期和手术后的肢体肿胀，使皮肤更容易损伤。从表2可见，MDRPI发生部位以足跟、足踝居多，分别占55%和25%。究其原因，可能是因为足跟处皮下脂肪较少且处于下侧，受压的同时也难于观察；足踝部为骨隆突处且无肌层保护；而手指与上肢较为轻巧，可以很好的活动，除器械本身的作用，通常很少额外受压。

2.3 护士认知与态度 护士对MDRPI的评估欠规范；对MDRPI防范意识薄弱；对皮肤保护敷料缺乏足够的认识，未能及时、规范使用；少数护士认为医生在使用石膏夹板时已使用了棉垫进行保护，支具内面自带薄海绵层保护，不需要护士再进行干预，从而导致MDRPI的发生。

2.4 患儿及家属因素 儿童好动，对治疗和护理的依从性较差，同时患儿对医护的恐惧，对骨折创伤后疼痛耐受力差，不能配合医护人员采取预防措施；家属出于对患儿的保护，对MDRPI的发生过程及危害认识不够，认为护士小题大做，也不能很好的配合。

3 预防对策

3.1 缓解器械下皮肤压力

3.1.1 及时重置、松解器械及更换体位 在不影响治疗的情况下，每2小时松解并重新固定医疗器械，如丁字鞋、颈托、牵引带；若石膏或石膏托固定过紧，应及时汇报医生剖缝减压，或剪开石膏托上缠绕的绷带，缓解压力；每2小时或按患儿需求翻身，特别是髋部人字石膏固定的患儿。

3.1.2 使用预防性敷料 文献报道，泡沫敷料更适合于产生压力较大的骨科设备。如石膏、牵引装置的减压[3，9]，且管理潮湿能力强[9]，适用于皮肤容易出汗的儿童。因此对压力性损伤风险为中高危的患儿，在器械压迫骨隆突处和周围皮肤处增加泡沫敷料保护，使用前保证局部皮肤的清洁干燥，并根据不同部位，适当裁剪形状，更贴合皮肤。

3.2 优化皮肤观察 依据指南[10]，每天至少要检查器械下方或周围皮肤2次。而在临床工作中因为治疗需要，护士不能随意移除医疗器械来检查皮肤；由于患儿对骨折疼痛的恐惧，使其不能配合护士移动患肢来观察隐秘处的皮肤。为解决观察困难问题，可借助镜子，将其放入器械边缘及接触面受压处，通过镜子的反射来观察患儿皮肤，同时使用分散注意力，安慰、鼓励等情感支持法[11]，减轻患儿的疼痛不适，使其更好地配合护士。三班交接时，交接双方相互配合协作，可由接班护士负责检查受压处皮肤情况及器械的松紧度。对于患肢肿胀在2度及以上者，检查次数应＞3次/天，可使用毫米波治疗仪减轻肿胀。

3.3 提高护士对MDRPI的认知，规范科室MDRPI相关流程

3.3.1 开展压力性损伤知识培训，提高护士认知及重视程度 拟定科室培训方案，包括：压力性损伤的风险因素、评估方法、预防性皮肤护理、伤口处理等内容；护士长针对科室特点及现状，定期组织培训，内容包括术前及术后患儿MDRPI的防护要点、敷料的使用、最新指南讲解、个案分享等。

3.3.2 规范评估-监测-防治-上报流程 根据医院Braden Q压疮评估量表，在所有患儿入院8 h内完成评估。中、高危患儿设立防压疮警示标识，并在护理病历中新建Braden Q压疮评估记录表，责任护士在相应栏目项中如实记录并勾选干预措施。中危患儿每周2次评估并记录，高危患儿每班评估并记录。制定骨科医疗器械相关压力性损伤记录表，内容包括患儿基本情况，疾病诊断，使用骨科器械名称，伤口分期及描述，采取的护理措施等。当发生MDRPI时，当班护士填写骨科医疗器械相关压力性损伤记录表，落实合理的皮肤护理及跟踪伤口情况，并在24 h内登陆医院医疗安全事件报告系统填写“压力性损伤”项目进行上报，尽早给予专业干预。

3.4 强化宣教 明确告知患儿及家属MDRPI的发生率较高，危害大，需引起足够重视，告知容易发生压力性损伤的部位，如有不适应及时通知医护人员。通过微信平台向患儿及家属讲解并演示相关视频，如翻身、穿脱丁字鞋、重置牵引带等，使患儿及家属共同参与MDRPI的预防。

4 小结

小儿骨科因使用医疗器械的复杂性以及患儿皮肤的特殊性，均增加了MDRPI的管理难度。通过对科室MDRPI发生现状和医疗器械使用情况的把握，分析可能原因包括医疗器械的使用特点、患儿自身因素、护士及家属认知不足等，进而提出缓解皮肤压力、优化皮肤观察、提高护士认知及规范管理流程等预防对策，以期提高预防MDRPI的能力，为改善MDRPI的管理提供参考依据。