社会支持对乳腺癌患者癌症复发恐惧与创伤后成长的中介作用

周朋芸

（天津医科大学第二医院，天津300211）

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤。2018年全球癌症统计资料显示，乳腺癌新增发病人数约209万，死亡人数高达63万[1]，中国每年乳腺癌发病人数约30.4万，死亡人数约7万[2]。癌症复发恐惧（fear of cancer recurrence,FCR）是个体对癌症复发或进展的害怕、担心或忧虑[3]，是癌症幸存者常见的、未被满足的需求之一[4]。领悟社会支持（perceived social support）是个体在经历创伤时所感知的“可利用的外部资源”,能够帮助个体减轻应激反应，提高生活质量[5]。创伤后成长（posttramatic growth,PTG）是个体在经历创伤事件后，所产生的积极心理转变[6]。研究[7]表明，癌症复发恐惧水平越高的乳腺癌化疗期患者，其创伤后成长水平越低，而良好的社会支持既可促进患者创伤后成长水平的提高，又可通过改变患者的应对方式和健康行为，进而降低患者对复发的担忧和焦虑[8-9]。因此，探讨乳腺癌患者癌症复发恐惧、社会支持与创伤后成长三者之间的关系，为降低乳腺癌患者的癌症复发恐惧，促进其健康行为的发展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2019年7月至2020年1月在我院治疗的358例乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①乳腺癌术后患者；②识字且能正常沟通交流；③年龄≥18岁；④自愿参与且签订知情同意书者。排除标准：①认知障碍、精神异常者；②病情不稳或癌症转移者；③合并其他重要脏器功能障碍者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①一般资料调查表：包括年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费用来源、宗教信仰、职业类型、疾病分期、手术方式等。②领悟社会支持量表（PSSS）：由Zimet等[10]编制，并由姜乾金[11]修订，用于测量个体感知社会支持的程度。该量表共3个维度，12个条目，包括家庭支持、朋友支持和其他支持，每个维度各包括4个条目，每个条目采用1（极不同意）～7（极同意）计分，总分为12～84分，得分越高说明个体感受到的社会支持越多。本研究中总量表的Cronbach’s α系数为0.812，分量表的Cronbach’s α系数为0.761～0.823。③中文版创伤后成长问卷（PTGI）：该问卷由Tedeschi等[12]创建，汪际等[13]汉化，主要用于评估个体经历应激事件后产生的积极转变。该问卷包含20个条目，5个维度，分别为个人力量、他人关系、自我转变、新的可能性、人生感悟。各条目采用Likert 6级评分，总分为0～100分，得分越高，说明个体在经历应激事件后产生的积极转变越多，即创伤后成长水平越高。本研究中总量表的Cronbach’s α系数为0.817，分量表的Cronbach’s α系数为0.738～0.843。④中文版癌症复发恐惧量表（FCRI-CV）：该量表2009年由Simard等[14]研制，宿婷等[15]汉化。该量表共42个条目，7个维度，分别为心理痛苦、应对策略、严重程度、触发因素、洞察力、功能障碍、寻求安慰。各条目采用Likert 5级评分，总分为0～168分，其中条目13为反向计分，得分越高表示患者对癌症复发的担忧和恐惧程度越高[12]。本研究中总量表的Cronbach’s α系数为0.871，分量表的Cronbach’s α系数为0.716～0.821。

1.2.2 资料收集方法 本研究采用问卷调查法。根据肯德尔样本量计算方法，样本量=分析变量×（10～20）倍，本研究分析变量包括一般资料9项，社会支持量表3项，创伤后成长问卷5项，癌症复发恐惧量表7项，共24项，因此，样本量为24×10=240，为降低误差再增加20%，最终确定本研究样本量为288例。本研究最终共发放问卷380份，回收380份，有效问卷358份，回收有效率为94.21%。对符合纳入标准的研究对象，调查者在取得研究对象同意后发放问卷，并向其解释调查目的。为保证问卷填写的真实性和有效性，所有问卷当场填写并及时收回，填写时间为15～20 min。其他疾病相关资料，则由调查者查阅患者病历资料或咨询医生获得。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 16.0和AMOS 17.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，计数资料以频数、百分比表示。采用Pearson相关分析和多因素逐步回归分析探讨影响乳腺癌患者创伤后成长的影响因素；通过结构方程模型和bootstrap法检验社会支持的中介作用。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌患者癌症复发恐惧、社会支持与创伤后成长现状358例乳腺癌患者癌症复发恐惧总分（80.19±23.15）分，社会支持总分（67.58±8.56）分，创伤后成长总分为（71.49±10.89）分。各维度得分见表1。

表1 358例乳腺癌患者各研究变量的描述统计（分，±s）

表1 358例乳腺癌患者各研究变量的描述统计（分，±s）

变量 总分 条目均分FCR总分 80.19±23.15 1.91±0.55应对策略 18.97±5.56 2.10±0.62寻求安慰 7.20±2.13 2.40±0.71心理痛苦 7.96±3.85 1.99±0.96触发因素 15.11±6.02 1.88±0.75洞察力 5.62±3.07 1.87±1.02功能障碍 11.22±5.17 1.87±0.86严重程度 14.10±6.21 1.57±0.69社会支持总分 67.58±8.56 5.63±0.71家庭支持 25.12±2.61 6.28±0.65其他支持 21.93±3.85 5.48±0.96朋友支持 20.52±4.42 5.13±1.11 PTGI总分 71.49±10.89 3.57±0.54个人力量 11.91±2.06 3.97±0.69人生感悟 22.68±3.85 3.78±0.64与他人关系 10.88±2.21 3.63±0.74新的可能性 13.39±3.37 3.35±0.84自我转变 12.63±3.65 3.16±0.91

2.2 乳腺癌患者一般资料对创伤后成长的影响358例乳腺癌患者的创伤后成长得分比较，年龄、婚姻状况、文化程度、职业类型、医疗费用、疾病分期及手术方式差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 358例不同人口学特征的乳腺癌患者创伤后成长得分比较（分，±s）

表2 358例不同人口学特征的乳腺癌患者创伤后成长得分比较（分，±s）

项目 例数 构成比（%）PTGI得分 t/F P年龄（岁） 4.6690.010＜45 152 42.4673.18±9.1945～59 156 43.5870.96±11.94≥60 50 13.9768.00±11.46宗教信仰 4.2450.206有18 5.0369.02±9.44无340 94.9771.70±10.77婚姻状况 5.9560.003在婚 334 93.3082.00±4.03不在婚 24 6.7068.20±11.89文化程度 11.837＜0.001

续表

2.3 乳腺癌患者癌症复发恐惧、社会支持与创伤后成长的相关性 乳腺癌患者创伤后成长总分与癌症复发恐惧总分呈负相关（r=-0.430，P＜0.01），与社会支持总分呈正相关（r=0.668，P＜0.01）。见表3。

表3 乳腺癌患者创伤后成长与社会支持及癌症复发恐惧的相关性分析（r）

2.4 癌症复发恐惧、社会支持与创伤后成长得分的回归分析 以创伤后成长量表得分为因变量，将癌症复发恐惧量表和社会支持量表中各维度（共10个变量）作为预测变量进行逐步回归分析。表4结果显示，朋友支持、应对策略、家庭支持最后进入回归方程，3个变量共解释创伤后成长28.5%的变异。

表4 癌症复发恐惧、社会支持的多因素逐步回归分析

2.5 社会支持在乳腺癌患者创伤后成长与癌症复发恐惧间的中介作用 根据以上结果及理论假设，拟构建以社会支持为中介变量，癌症复发恐惧为自变量，创伤后成长为因变量的假设模型。本研究假设模型 的 拟 合 结 果 为：χ2/df=3.257，GFI=0.963，AGFI=0.900，NFI=0.927，CFI=0.949，RMSEA=0.052，由此可见，该模型适配度良好。

加入社会支持作为中介变量后，癌症复发恐惧对创伤后成长、社会支持均具有统计学意义的负向预测作用（β=-0.18、-0.32，均P＜0.01），社会支持对创伤后成长具有统计学意义的正向预测作用（β=0.85，P＜0.01）。采用Bootstrap法进行中介效应分析，设置随机抽样5000次，在95%CI下，乳腺癌患者的社会支持在癌症复发恐惧与创伤后成长间的中介效应大小为-0.727,区间不包含0（95%CI：-1.186～-0.413），具有统计学意义，存在中介效应；患者癌症复发恐惧对创伤后成长的总效应大小为-1.203，区间不包含0（95%CI：-1.768～-0.837），具有统计学意义；乳腺癌患者癌症复发恐惧对创伤后成长的直接效应为-0.476，区间不包含0（95%CI：-0.937～-0.101）。因此，社会支持在乳腺癌患者癌症复发恐惧与创伤后成长之间存在部分中介效应，且中介贡献率为60.43%。

3 讨论

3.1 乳腺癌患者创伤后成长、社会支持及癌症复发恐惧的现状分析 本研究显示，乳腺癌患者创伤后成长总分为（71.49±10.89）分，处于中等偏上水平，高于张营[16]的研究结果（63.44±18.53）分，与李琳[17]的研究结果（69.33±14.637）分相近，说明乳腺癌患者在经历手术、化疗、放疗等事件后，虽然会产生恶心、呕吐、脱发、焦虑、紧张等身心不适，但其仍会以积极的态度对抗疾病，并且对生命的理解与认识变得更加深刻，这可能与配偶或亲人的陪伴与支持，或知晓乳腺癌治愈率较高，对未来充满希望有关，也可能与本研究患者心理承受能力与自愈能力较强有关。已有研究[8]表明，心理韧性水平高的乳腺癌患者，若得到有效的家庭支持或社会支持，可改变其对创伤事件的认知，提高患者的创伤后成长水平。此外，本研究中乳腺癌患者创伤后成长与年龄、婚姻状况、文化程度、职业类型、医疗费用支付形式、疾病分期、手术方式密切相关。大量研究显示，年龄越小[18]、已婚或对婚姻满意度高[19-20]、文化程度高[21]、疾病早期[22]的患者，其创伤后成长水平较高，这与本研究的结果一致。说明年龄越小、文化程度高的患者对创伤事件的接受能力和理解程度越高，在婚的患者则因配偶的支持、关心与照顾，容易产生积极的抗癌动力。而疾病早期的患者，因治愈希望较大，增强了患者的抗癌信心，从而促进患者创伤后成长水平的提高。以上研究结果提示，医护人员应关注乳腺癌患者的身心特点，减轻治疗带给患者的不适感，及时疏导患者心理压力，帮助其树立战胜疾病的信心，并提高患者的生活质量。

本研究显示，乳腺癌患者的社会支持总分为（67.58±8.56）分，处于中等水平，高于钟梦诗[5]的研究结果（61.69±11.37）分，与高冉[23]的研究结果（67.97±11.08）分相近，但低于徐海萍[24]的研究结果（68.41±13.63）分，且本研究中家庭支持得分最高，说明乳腺癌患者在经历应激事件时，配偶及亲人可为患者提供一定程度的帮助和支持，减轻患者的无助感，从而使患者保持乐观的心态，促进患者产生正性认知。提示医务人员应重视家庭环境对患者的影响，协同家属帮助患者勇敢的与癌症做斗争，提高患者的社会支持程度，最终促进患者身心康复。

乳腺癌患者的癌症复发恐惧总分为（80.19±23.15）分，与Smith等[25]的研究结果（83.9±23.3）分相近，但低于宿婷[26]的研究结果（91.71±21.66）分。可能与本研究乳腺癌患者多为中青年，治疗依从性高，且知晓放疗、化疗的积极作用有关。结果显示，本研究乳腺癌患者在应对策略和寻求安慰2个维度的条目均分较高，说明患者在患癌、抗癌过程中，会积极的、频繁的进行医疗监督和自我检查，并且通过分散注意力、冥想、有意识的增加锻炼频率、改善不良生活方式等，减少癌症复发的想法，以使自己处于放松、安心的状态[27]。因此，临床医护人员应向患者解释乳腺癌治疗的相关知识，通过康复沙龙、健康讲座等形式提供病友之间相互交流的机会，减轻患者疑虑，增强其战胜疾病的信心，从而降低患者的复发恐惧。

3.2 社会支持、癌症复发恐惧对乳腺癌患者创伤后成长的影响 本研究相关分析显示，创伤后成长总分与社会支持总分呈正相关（r=0.668,P＜0.01），这与解文君[28]和Jeon[29]的研究结果一致，说明在患者治疗期间，亲人或朋友的照料及陪伴至关重要，有利于增强患者面对困难的信心，提高其创伤后成长水平。本研究还显示，创伤后成长总分与癌症复发恐惧总分呈负相关（r=-0.462，P＜0.01），说明减轻患者对癌症复发的害怕、担忧或焦虑，可促进患者向积极的方向转变。目前国际上对癌症复发恐惧与创伤后成长的研究较少，所以有必要进一步探讨两者之间的关系，为临床护理心理干预提供借鉴意义。

创伤后成长的多因素逐步回归分析发现，朋友支持、应对策略和家庭支持3个变量进入到回归方程，其中家庭支持对创伤后成长变异的贡献率最大。有研究表明[30]，配偶的理解和支持，可消除患者的焦虑、抑郁等负性情绪，对患者积极、正向的面对生活以及战胜疾病至关重要，这与本研究的结果一致。

本研究采用结构方程模型构建了以社会支持为中介变量，癌症复发恐惧为自变量，创伤后成长为因变量的作用通径。研究结果显示，癌症复发恐惧不仅可以直接作用于创伤后成长，而且可以通过社会支持的部分中介作用间接作用于创伤后成长，且中介效应占总效应的60.43%。说明癌症复发恐惧可通过家庭支持、朋友支持和其他支持等进行部分矫正，进而提高患者的创伤后成长水平。提示临床医护人员应关注乳腺癌患者的创伤后应激反应，鼓励患者主动向配偶、亲人、朋友或医护人员诉说内心的想法，及时了解患者的心理动态，提供相关心理支持，增强患者克服困难的信心，进而提高其生活质量。

4 小结

综上所述，本研究采用相关分析明确了癌症复发恐惧对乳腺癌患者创伤后成长的影响，运用结构方程模型探讨了社会支持的中介作用，为降低患者癌症复发恐惧，提高创伤后成长水平的心理干预提供了参考依据，同时也对促进乳腺癌患者的身心健康提供了新视角。本研究样本量偏少且地域较局限，为保证结果的可靠性，建议在未来的研究中增加样本量并开展干预性研究，以期为临床实践提供更加可靠的证据和资料。