米力农用于体外循环心脏瓣膜置换术后对心肌应变力的影响

韩 冬，张 超，王登峰

(南阳市中心医院心脏大血管外科,南阳 473009)

体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)心脏瓣膜置换术患者术前常伴有冠状动脉疾病、心功能减退等，且手术期间麻醉药物的使用抑制了心脏收缩功能，导致术后患者均会存在不同程度心功能损害。为降低患者围术期心功能不全等并发症的发生率，临床上需给予正性肌力药物治疗[1]。米力农为磷酸二酯酶抑制剂，具有较好的促心肌收缩作用，临床常用于急、慢性顽固性充血性心力衰竭治疗[2]。而其用于CPB心脏瓣膜置换术后对心肌应变力的影响，临床尚缺乏相关报道，故开展相关研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019年3月～2020年3月本院收治的74例择期拟行CPB心脏瓣膜置换术患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组37例。两组一般资料均衡性良好，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准(2019-2号)。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：① 均为首次行CPB心脏瓣膜置换术的患者。患者均满足《2014心脏瓣膜病患者管理指南》[3]心脏瓣膜病诊断标准。② 均签署知情同意。

排除标准：① 同时进行冠状动脉旁路移植术或二尖瓣与主动脉瓣置换术者。② 既往有心脏手术史者。③ 伴房室传导阻滞、室性期前收缩等症状者。④ 肿瘤终末期者。⑤ 伴胃肠道疾病或其他经食管超声心动图检测禁忌症者。⑥ 手术禁忌症者。

1.2 麻醉及用药方法

所有患者于术前60 min，肌内注射氢溴酸东莨菪碱注射液(遂成药业股份有限公司，国药准字H41021047，规格1 ml∶0.5 mg)0.3 mg和苯巴比妥钠注射液(遂成药业股份有限公司，国药准字H41025613，规格1 ml∶0.1 g)0.1 g，并建立静脉通路，行心电监护持续监测心率(heart rate，HR)、血压、血氧饱和度，局麻下行肱动脉或桡动脉穿刺，监测动脉压。麻醉诱导为静脉注射丙泊酚乳状注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，规格20 ml∶0.2 g)1～2 mg/kg、咪达唑仑注射液(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433，规格 1 ml∶5 mg)0.05 mg/kg、罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格2.5 ml∶25 mg)0.5～0.6 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1 ml∶50 μg(按C22H30N2O2S计)]0.8～1 μg/kg。行气管插管，保持潮气量7～8 ml/kg，呼吸频率10～12次/min。后经右侧颈内静脉穿刺，置入中心静脉导管，监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)。术中静脉注射麻醉维持药：注射用盐酸瑞芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格2 mg(按C20H28N2O5计)]0.2～0.5 μg/(kg·min)、注射用苯磺顺阿曲库铵[上药东英(江苏)药业有限公司，国药准字H20060927，规格5 mg(按C53H72N2O12计)]0.2～0.3 mg/(kg·h)、丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，间断静脉注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。观察组于CPB停机15 min后经微量注射泵静脉注射米力农注射液[鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10970051，规格5 ml∶5 mg(以米力农计)]0.2 μg/(kg·min),1 h。对照组均于同时点静脉注射等容量生理盐水 1 h。监测患者鼻咽温度、尿量，间断静脉注射盐酸去氧肾上腺素注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021175，规格1 ml∶10 mg)50～100 μg或等剂量硝酸甘油，保持平均动脉压≥70 mmHg，CVP 8～10 mmHg。经食管超声心动图(transesophageal echocardio-graphy，TEE)采用DC-N3S彩色多普勒超声诊断仪(南京贝登医疗股份有限公司)及三维X7-2t食管探头，于气管内插管后，经口腔置超声探头至食管，并连接监护仪连续监测心电图。TEE操作均由同一名具有资质及丰富经验的医师完成。

1.3 观察指标

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组各时点左右心室心肌应变力指标比较

观察组S-LVM在T2和T3时高于对照组(P<0.05)；S-RV在T1和T3时高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组各时点左右心室心肌应变力指标比较

2.2 两组各时点cTN1和CK-MB水平比较

两组T1、T2和T3时cTN1和CK-MB高于T0时，且呈上升趋势(P<0.05)；观察组T1、T2和T3时cTN1和CK-MB低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组各时点cTN1、CK-MB水平比较

2.3 两组各时点血流动力学指标比较

两组T1、T2和T3时HR、CI和CVP水平高于T0时(P<0.05)。见表4。

表4 两组各时点血流动力学指标比较

3 讨论

CPB心脏瓣膜置换术患者由于术前心功能减退，加上术中CPB引起的机体炎症反应及麻醉药物抑制作用均会损害心功能，导致围术期出现心功能不全，临床常采用正性肌力药物以扩张血管，增强心肌收缩力[5-6]。磷酸二酯酶抑制剂米力农为临床常用强心剂，广泛应用于急、慢性顽固性充血性心力衰竭治疗，而关于其用于CPB心脏瓣膜置换术后对患者心肌应变力的影响临床研究较少[7]。应变成像是一种基于组织多普勒超声及斑点追踪可测量心肌的变形速率与形变程度的新技术，对反映心肌收缩及舒张功能具有重要价值[8-9]。本研究采用应变成像技术观察CPB心脏瓣膜置换术后应用米力农对患者心肌应变力的影响。

本研究结果显示，观察组注射米力农1 h后S-LVM及S-RV均高于对照组，提示米力农可较好地增强CPB心脏瓣膜置换术后患者心肌应变力。心肌应变力可反映心功能。心肌应变力指心肌长度的变化值占原始长度的百分比，反映心肌形变的能力，可一定程度评估心肌运动功能[10]。心室心肌收缩期峰值应变可反映心室收缩功能，斑点追踪技术可实时快捷评估局部心肌功能且不受周围心肌节段及角度影响[11]。王亭亭等[12]研究显示，米力农可通过减慢环磷酸腺苷水解，使机体环磷酸腺苷水平升高，并调控肌内膜钙通道使钙离子浓度增加，从而加强心肌收缩，利于心肌恢复。米力农可抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷、钙离子水平上升，增强心肌收缩力，心排血量增加，促进CPB停机后心脏复跳。

本研究显示，两组停机后cTN1、CK-MB、HR、CI和CVP水平均高于术前，观察组术后同时点cTN1和CK-MB水平低于对照组，提示手术对心肌均造成一定损伤，米力农具有一定程度保护心肌作用。cTN1和CK-MB为检测心肌细胞损害的常用指标，具有较好的特异性及灵敏度，cTN1水平与心肌解剖性损伤程度呈正相关[13]。何庆标等[14]研究显示，CPB心脏瓣膜置换术中麻醉药物对心肌抑制会造成不同程度心肌低灌注，CPB自体血回输、人工合成材料的使用、手术中机械性创伤、缺血再灌注损伤、心内除颤及低温等因素均会引起心功能受损，致使cTN1和CK-MB水平上升。米力农可降低机体炎症反应，减轻心脏微血管损伤。此外，米力农对冠状动脉具有扩张作用，通过扩张血管内径，降低心脏负荷，减少心脏耗氧，降低缺血-再灌注对心肌损害[15]。术后CI升高，表明术后心脏泵血功能改善，米力农可有效扩张血管、降低炎症反应，减轻心肌缺血再灌注损伤。

综上所述，CPB心脏瓣膜置换术可造成不同程度心功能不全，应用米力农有助于增加患者术后心肌应变力，加强心肌收缩力，促进心功能恢复。