面部瘢痕治疗的研究进展

易 雷,潘卫蜂

（长沙美莱医疗美容医院整形科，湖南 长沙，410000）

在创伤或手术后，患者常担心形成的瘢痕。理想的瘢痕是线样、平坦，与周围肤色一致，难以识别。面部瘢痕因其位置的特殊性,从容貌损害到功能障碍、疼痛和瘙痒等，还可能诱发情绪、行为和社会性问题。众多瘢痕治疗的方法可以改善瘢痕的外观、修复功能障碍，但有一定的复发率。本文从瘢痕的形成机制、面部瘢痕的特点、治疗适应症、治疗时机到各种治疗方法做一综述，旨在为面部瘢痕的治疗提供临床治疗思路。

1 瘢痕的形成机制

伤口愈合一般分为四个阶段:血液凝固、炎症、增生和重塑。瘢痕的形成发生在后两个阶段，增生期主要是成纤维细胞迁移到伤口处，Ⅲ型胶原蛋白沉积、血管新生和上皮细胞增生。重塑期主要是Ⅰ型胶原蛋白逐渐替代III型胶原以及成纤维细胞的生长，持续时间可长达1-2年。瘢痕随着时间而变化，最初的红斑逐渐变淡并开始收缩[1]，瘢痕强度增加，在4到6周达到正常皮肤的70%，但最高不会超过80%，不会恢复到原有的强度[2]。在伤口愈合过程中各种内在、外在因素的影响都可能导致瘢痕变化，张力过大会导致增生性疤痕[3]，对合不齐将引起瘢痕高低不平，日晒或化学刺激物则会引起瘢痕色素沉着，瘢痕收缩的方向不佳会导致面部皮肤扭曲和功能障碍。

瘢痕大致可分为增生性、瘢痕疙瘩和非增生性。增生性瘢痕在伤口范围内增高、色素沉着和增生，通常会缓慢消退。瘢痕疙瘩则是扩展到伤口范围之外、侵犯正常皮肤的纤维性瘢痕，形成一个凸起的、边缘不规则的硬块，表面无毛，色素不足或色素过多，不会随时间而消退[4]。非增生性瘢痕表现为凹陷、萎缩或增宽的瘢痕。

2 面部瘢痕的特点

面部亚单元由主要的美学单元组成，包括前额、眶周、鼻、口周、下巴、面颊和耳廓等。每个美学单元是视觉解剖边界，皮肤的厚度、弹性、血管分布、皮下组织和骨骼都不相同[2]。光线的反射和阴影有利于掩盖面部美学单元边界上的瘢痕，沿着美学单元边缘、平行或与皮肤张力松弛线（RSTL）夹角在30度以内、眉毛或发际线以内形成的瘢痕不明显，更有利于愈合[5]（图1）。

图1 面部美学单元（红线）和皮肤张力松弛线（蓝线）示意图

面部较厚的皮肤更容易形成瘢痕，尤其在皮脂腺丰富的区域。面部突出部分，如前额、下巴、面颊和鼻尖，瘢痕更容易增宽、增厚。靠近面部活动区域由于反复牵拉，瘢痕增大的风险也会增加。前额部瘢痕的收缩可能会扭曲自然的发际线或眉毛。前额中部通常是凸起的，凹陷性瘢痕会产生阴影并扭曲光线反射模式[1]，使该部位凹陷性瘢痕更加明显。在眶周，不良瘢痕挛缩会引起眼睑移位，导致睑外翻或睑内翻，诱发暴露性角膜病变、角膜刺激、感染，甚至失明[6]。

3 面部瘢痕治疗的适应症和时机

面部瘢痕醒目易见，难以遮挡，除了影响美观，出现疼痛、硬化、瘙痒等不适，还可能会造成进食、语言、鼻呼吸、眼睑闭合等功能性问题，更重要的是给患者带来持久、严重的心理负担。面部瘢痕治疗的适应症包括[7]:宽度＞2-3mm；色素异常沉着；增生性瘢痕或瘢痕疙瘩；萎缩性瘢痕；蹼状瘢痕；超过20mm的直线性瘢痕；与皮肤张力松弛线错位或贯穿面部美学单元；引起面部皮肤扭曲或功能障碍。

面部瘢痕治疗的时机取决于治疗方案和是否存在功能障碍。如果瘢痕导致面部功能障碍或严重影响容貌，成人在8到12周后、儿童在6个月后进行治疗是合适的[8]。如果瘢痕已经愈合，仅仅表现为美观问题，那么治疗时机取决于治疗方案和瘢痕的成熟程度。非手术性治疗可以早期进行，部分激光治疗可以在伤口拆线后立即进行[9]。磨皮一般在伤口愈合后4至12周进行[10]，手术修复则最好在瘢痕成熟后进行，一般在术后6个月后进行，较大的手术修复通常推迟到更晚的时间[11]。

4 面部瘢痕的治疗

4.1 微创技术

在伤口闭合后，就需要考虑瘢痕形成的结局，评估微创干预是否有助于改善瘢痕，或为下一步治疗做准备。

4.1.1 瘢痕内注射

瘢痕内类固醇注射可以抑制和减少胶原蛋白的交联和沉积，用于治疗和预防增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，也可用于改善组织水肿、硬化、纤维化、瘢痕增高和红斑等[7]。在手术后立即或推迟注射，都可以减少瘢痕的生成[1]。曲安奈德10mg/ml通常用于小的瘢痕，40mg/ml用于顽固性大块瘢痕，并配合瘢痕按摩。小剂量曲安奈德间隔2-4周注射，共1-3次，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩需要更频繁和更长的治疗时间[11]。类固醇注射应注入真皮，避免穿透表皮及周围组织，副作用包括色素减退、皮肤凹陷、毛细血管扩张、表皮或脂肪萎缩和溃疡等[8]。非类固醇局部注射药物包括5-氟尿嘧啶、博来霉素和维拉帕米等，在治疗和预防增生性瘢痕和瘢痕疙瘩也发挥出一定的作用[6,12-14]。

4.1.2 磨皮术

磨皮术可平复瘢痕表面的不规则轮廓，减少与周围皮肤的颜色差异，拉平萎缩性瘢痕，促进细胞外基质沉积，改善瘢痕质地。一般在伤后4-12周进行早期磨皮，最佳时间为6 -8周[10]。磨皮术最适于肤色较浅的人，术后发生色素沉着的风险较低。磨皮术的最大缺点是严重依赖操作者的技术，磨皮的层面在表皮和真皮乳头层[11]，如果深及真皮网状层，会损伤皮肤附件，导致瘢痕的恶化[1]。对于面部瘢痕，金刚刷优于钢丝刷，可减少皮肤深层意外伤害。磨皮术的并发症还包括长时间的红斑和色素沉着。

4.1.3 激光治疗

无论是单独使用，还是与其他方法相结合，激光能有效地恢复瘢痕自然、均匀的颜色，减少不规则的轮廓[1]。瘢痕治疗最常用的激光是点阵CO2激光（波长10600 nm）和掺铒钇铝石榴石激光（Er∶YAG），作用于瘢痕组织中的胶原蛋白和水，产生微热损伤带，促使胶原重塑，使瘢痕外观得到改善[15]，通常与局部类固醇注射相结合治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。掺钕钇铝石榴石激光（Nd∶YAG）和脉冲染料激光（PDL）利用血管内的血红蛋白吸收激光产生热量来损伤和抑制瘢痕组织中的血管形成，胶原蛋白加热、断裂，促进胶原蛋白重塑[16]，适合于持续性红斑疤痕、凹陷性或萎缩性瘢痕。激光的并发症包括持续的红斑、烫伤的水疱、痤疮的加重、色素沉着、瘢痕恶化等[17]。

4.1.4 瘢痕内冷冻疗法

瘢痕内冷冻疗法使用带管腔的探针将液氮蒸气从瘢痕中心向外周传递，让瘢痕彻底的冻结。原有的喷雾冷冻或接触冷冻，作用表浅，只能冻结部分疤痕，作用有限。已发表的文献表明瘢痕内冷冻疗法安全、有效，充满前景[18]，但仍缺乏客观、有力的临床对照研究。

4.2 手术切除

在某些情况下，治疗瘢痕的最佳方法是手术切除，手术切除的适应症包括[7]：延伸至真皮深层或皮下组织的严重凹陷性瘢痕；增宽的瘢痕；蹼状或收缩性瘢痕；对位不良导致边缘明显不平整的瘢痕；需要改变牵拉方向的瘢痕；不规则的长疤痕；耐药的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。

4.2.1 梭形切除

对于面部小到中等大小的凹陷性、增生性或增宽瘢痕修复最简便的手术方法就是梭形切除[19]，一般在伤后6个月以后进行。手术切除瘢痕最重要的原则是新瘢痕应该平行于面部皮肤张力松弛线，缝合的原则是准确对位、无张力。梭形切除简单易行，缺点是新瘢痕比原瘢痕长，容易复发。对于增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，单独切除时，复发率高达45%至100%[20]。这突出了瘢痕综合治疗的必要性，术前2周肉毒素注射，术中良好的缝合、局部注射类固醇，术后采取激光或磨皮等多种措施。

4.2.2 分次切除

对于瘢痕太大和皮肤弹性受限的瘢痕，一次手术无法完全切除，可采取分次切除。分次手术利用周围正常皮肤机械蠕变的原理，即弹性纤维的微破裂，组织的脱水，胶原纤维的重新排列，使得皮肤的拉伸超出原有的能力[21]。首次在瘢痕内切除，切口线应与最终的瘢痕线在同一长轴上，通过内部切除瘢痕组织使伤口在张力下缝合，六个月后延长切口线再次切除剩余瘢痕。分次手术的优点是相邻的皮肤来自同一个美学单元，皮肤的颜色、质地与瘢痕一致，特别适合头皮上的瘢痕，带毛发的头皮可替代脱发的瘢痕[22]。

4.2.3 Z 成形术

Z成形术通过延长并改变瘢痕收缩方向，让瘢痕平行于皮肤张力松弛线，重新分布张力，常用于眼角，口周和鼻翼底部的瘢痕，对于矫正睑外翻、唇外翻尤其重要[13]。锯齿状的瘢痕也不明显[23]。Z成形术有多种变化，包括改变角度大小、Z形长度和数量。随着角度的增加，瘢痕的长度也随之增加，最常用的角度是60度[24]。对于一个长瘢痕，运用多个连续小Z而不是一个大Z，这有利于保护周围组织,在更大的范围内重新分配张力,最终形成的瘢痕就不明显[25]。

4.2.4 W 成形术

W成形术是采取非规则化的方式将一个长线性瘢痕分解为多个连续W[26]，W边长5到7毫米[11]，更好的将瘢痕重新定位于皮肤张力松弛线内。面部长线性瘢痕均匀反射光线，非常醒目。W成形术采取有规律的不规则切口，让光线散射，瘢痕则不那么不明显[1]。Z成形术是转移皮瓣，而W成形术是一种内部皮瓣前移，不会造成瘢痕的延长。W成形术最适用于面部凹凸部位的长疤痕，如前额中央、眉毛、颞窝、脸颊、下颌缘等，皮肤有足够的弹性进行皮瓣前移[7]。

4.2.5 几何折线缝合术

几何折线缝合术是采取一系列随机的正方形、矩形、菱形、三角形和其他形状处理不规则疤痕的技术[27]。瘢痕一侧的形状一旦确定，对侧采取同样形状，瘢痕切除后两侧的图案就可以精确的吻合。几何折线缝合术适用于贯穿美学单元或皮肤张力松弛线、大于4厘米的长线性瘢痕，由于需切除正常组织，只有在皮肤足够松弛的区域才考虑此法[28]。

4.3.自体脂肪填充

外伤、手术或烧伤导致的瘢痕往往体积不足，尤其是皮下脂肪组织。自体脂肪被认为是理想的填充剂，在注射到瘢痕真皮下或皮下组织的过程中通过松解粘连，增加局部体积，诱导新生血管形成、刺激纤维化组织重塑和胶原沉积、促进脂肪形成和皮肤再生来改善瘢痕的外观、皮肤特征和疼痛症状[29]。自体脂肪填充适用于面部各个区域，脂肪采集部位有多个选择，尚无数据表明哪个部位脂肪更好[30]。富含基质血管成分(SVF)的纳米脂肪体积小，再生细胞含量高，移植存活率高，在面部瘢痕治疗中效果更佳[31,32]。

自体脂肪填充简便安全，创伤小，术后恢复快，可以多次填充，平均1.4次手术达到预期的结果，4.8%出现轻微并发症，包括外观畸形(2.1%)、可触及的肿块(1.0%)、感染(0.44%)、血肿(0.25%)和血清肿(0.20%)[33]。自体脂肪填充适用于各种表浅或深部瘢痕，对于明显凸起的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩不合适，存活的脂肪会使瘢痕更突出[34]。自体脂肪移植还可与其他方法联合进行，提高瘢痕的治疗效果。

4.4 辅助治疗

4.4.1 肉毒素注射

肉毒素注射常用于减轻面部皱纹，尤其是面部上三分之一。肉毒素在围手术期通过减少面部的肌肉运动，在愈合早期降低伤口的张力，减少增生性瘢痕的形成[35]。作为手术修复的辅助治疗时，建议在手术前2周注射肉毒素[1]。

4.4.2 放射治疗

放疗通过破坏成纤维细胞的DNA和诱导细胞凋亡来抑制瘢痕疙瘩的复发。瘢痕疙瘩切除后立即行放疗，复发率较低，为5% -25%[36]。对于头颈部的瘢痕疙瘩，切除术后放疗效果更理想，局部控制率超过90%[37]。放射治疗的方法包括外粒子束放射治疗和近距离放疗，效果呈剂量依赖性，但是副作用也与剂量成正相关。放射性损伤会影响伤口愈合，并可引起皮炎、红斑、瘙痒和毛细血管扩张等副作用。

4.4.3 局部硅酮凝胶或薄片

一旦伤口完成再上皮化，可选择使用局部硅酮产品。硅酮凝胶或薄片通过封闭和水化角质层，减少毛细血管充血和水肿，降低成纤维细胞活性，从而减少胶原蛋白沉积，对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩高风险患者有用，可改善瘢痕的颜色、厚度和弹性，建议至少使用3个月，每天至少4小时[38]。硅酮产品使用方便、无痛、副作用小，但是其有效性仍需要高质量的临床对照研究提供理论支持。

5 结语

瘢痕既不可避免，也不能完全去除。在瘢痕治疗前，应让患者怀有正确的期望值。到目前为止，面部瘢痕的治疗还没有金标准，治疗方案主要取决于临床医生的个人经验、手术操作水平和医院具备的仪器设备，其疗效各不相同。尽管瘢痕治疗的方法众多，还没有一种方法是普遍有效的，单用具有很高的复发率，这需要在瘢痕的不同阶段采取不同的治疗措施，进行综合性治疗。最佳方案的组合需要大样本量的前瞻性、随机对照的临床研究来提供强有力的证据。