纳米银抗菌敷料联合美宝湿润烧伤膏在烧伤患者供皮区护理中的应用

生明娟，刘飞飞，类成兰

（1.滨州医学院，山东 烟台，264003；2.滨州医学院附属医院烧伤科，山东 滨州，256600）

烧伤指在蒸汽、热液、火焰或高温气体等因素下对人体组织造成的损害，主要伤及人体的皮肤及粘膜组织，病情严重者对其皮下组织或皮下粘膜均造成损伤，且一旦烧伤发生后极易诱发感染，对患者的生命安全构成威胁[1-2]。对于深度烧伤患者而言，临床上主要采用手术治疗的方式，通过手术将已损伤的皮肤及黏膜组织清除，术后立刻覆盖创面，避免因体液及能量流失导致感染，甚至相关组织的坏死[3-4]。手术后术区的疼痛不适就很痛苦，加之供皮区的不适，使得烧伤患者比普通外科手术患者遭受的痛苦多一倍。纳米银敷料的适应证主要是作为抗菌敷料用于各种感染性伤口，如压疮、静脉溃疡、糖尿病性溃疡、大面积烧伤后的残余创面，也可用于预防伤口感染[5]。张勇[6]等研究证实：CO2激光联合湿润烧伤膏可明显缩短Ⅲ度烧伤创面的痂皮溶解时间。因此面对越来越多的烧伤植皮患者，针对供皮区我院采用纳米银抗菌敷料配合美宝湿润烧伤膏治疗，结合相应的基础护理、心理护理、创面观察及疼痛护理，为烧伤患者减轻痛苦、促进舒适、早期下床活动、增加患者满意度，取得了显著疗效现作如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院烧伤外科于2019年5月～2020年10月接收并诊冶的深二度-三度烧伤患者66例，患者清创植皮手术时供皮区均取自股部，应用电动取皮机取刃厚皮片（0.2-0.3mm）[7]，所有患者供皮区下肢术后10天渐进式下地活动。年龄为21岁一67岁，致伤原因主要为天然气烧伤、热液烫伤、火焰烧伤和化学烧伤，将66例烧伤患者随机分为治疗组和对照组，每组患者各33例。其中治疗组男19例，女14例，年龄21～67岁，深二度27例，创伤面积5%～65%；三度6例，创伤面积1%～25%，供皮区占2～6%TBSA。对照组男16例，女17例，年龄23～64岁，深二度30例，创伤面积3%～75%；三度3例，创伤面积1%-20%，供皮区占2～4%TBSA。两者一般资料比较无统计学意义。见表1

1.2 纳入标准

①年龄≥18岁，意识清楚；②双下肢平素活动自如。

1.3 排除标准

①合并严重的心、脑、肺、肾等重要器官功能障碍的患者；②长期卧床患者；③拒绝本研究者。

1.4 方法

两组患者均通过常规清创植皮术后，供皮区（来自股部）应用纳米银抗菌敷料，外用无菌纱布常规包扎。对照组患者术后拆除供皮区外面的敷料半暴露疗法，待纳米银抗菌敷料自然脱落，一般2-3天换药[7]，两组患者均于术后3、6、9天换药。术后给予常规护理和疼痛护理等。治疗组患者拆除敷料外层纱布半暴露疗法，术后十天给予外用美宝湿润烧伤膏外敷保鲜膜2天促进纳米银抗菌敷料的脱落。第一天外用厚层美宝湿润烧伤膏后敷以保鲜膜，24h解开保鲜膜；第二天再次外用美宝湿润烧伤膏后敷以保鲜膜，24h后解开保鲜膜。对照组未做特殊处置。

1.5 观察指标

（1）脱落时间：从出手术室开始计算，以内层敷料全部脱落时间来计算（天）；（2）供皮区创面感染例次：比较两组供皮区的创面感染率(细菌培养阳性率)，取创面分泌物进行细菌培养及药物敏感试验，每例患者最多取2 次分泌物进行培养，如果创面已干燥无分泌物，则不再做细菌培养。计算各组的细菌培养阳性例次；（3）根据主诉疼痛的程度分级法(VRS)：0 级：无疼痛。Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠无干扰。Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。注：无疼痛计0 分，轻度计1 分，中度计2 分，重度计3 分。（4）护理满意度（%）：患者住院期间护理的满意度。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过比较和分析两组患者疼痛程度、供皮区创面感染例次、敷料脱落时间、护理满意度调查得出以下结论：治疗组患者的创面敷料脱落天数、疼痛评分、护理满意度调查与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜O.05)。见表2

3 护 理

3.1 常规护理

病房环境安静，温湿度适宜，按照分级护理做好患者的护理，包括生命体征测量、术区观察、术肢抬高、做好尿管、深静脉置管等管路的护理、指导床上活动预防坠积性肺炎、压疮等并发症、心理护理、营养护理、遵医嘱用药等。

表1 基本资料对比结果表

表2 两组患者各项指标对比

3.2 疼痛护理

护理中对轻度疼痛患者可通过抚触、言语安慰、鼓励等心理支持法缓解其疼痛，并指导其做深呼吸、听音乐、看书等放松自己心情；中度疼痛患者应心理疏导的基础上给予止痛药进行止痛；重度疼痛患者护理人员应肌注强效止痛药进行止痛，并根据评分进行针对性护理，从而缓解患者疼痛程度[8]。

根据患者可接受的程度分年龄段：成人可听音乐、看手机视频；年龄较长者看看电视、看报纸来转移注意力缓解轻度疼痛。中重度疼痛遵医嘱应用口服、肌注或静脉给药来缓解疼痛。

3.3 下肢主动运动

术后供皮区肢体踝泵练习，术后第1-3天3-5组/tid，第4-7天6-10组/tid，第7天开始增加用该侧肢体在床上支撑练习3-5组/tid，第8-10天床边下垂肢体并适当下地站立，家属搀扶，渐进式下地行走。

3.4 供皮区护理

治疗组术后换药时协助医生取分泌物做培养。术后第十天给予外用美宝湿润烧伤膏外敷保鲜膜2天：第一天上午八点外用厚层美宝湿润烧伤膏后敷以保鲜膜，24h后解开保鲜膜，供皮区干硬的敷料开始软化；第二天上午八点再次外用美宝湿润烧伤膏后敷以保鲜膜，24h后解开保鲜膜，大部分干硬敷料随着保鲜膜自行脱落，余敷料一般第三-四天自行脱落，创面呈粉嫩色，下地活动时呈红紫色。对照组术后换药时协助医生取分泌物做培养。余不做处置，嘱患者保护创面。对照组患者一般术后14-26天敷料脱落，创面为深紫色，留有深褐色色素沉着，下地活动时不变色。

4 讨论

游离皮片移植是烧伤创面修复最常用的技术，大面积烧伤病人常常需要行多次自体皮肤移植，若术后供皮区创面处理不当，可能造成愈合时间延迟、瘢痕增生、感染等，影响患者再次手术的时机。供皮区作为人为造成的创面，在术后也存在疼痛，术后影响活动、外敷敷料后期干硬带来的不适。当然供皮区一般为浅度创面，随着新型敷料的问世，纳米银抗菌敷料作为新型生物敷料近来在临床应用较广，陈炜琳等[9]研究中指出纳米银敷料在不同类型伤口中也存在一定适用性，本研究将其用于供皮区创面。湿润烧伤膏中含有植物油，其具有较好的止痛作用，同时药物可隔绝创面与空气的接触，避免空气对其烧伤创面裸露神经末梢的刺激而产生疼痛；湿润烧伤膏的生理性湿润环境及活血化瘀作用可有效改善患者烧伤创面微循环，从而加速瘀滞组织微循环的恢复，改善组织缺氧、缺血状态，避免形成血栓性疼痛，减轻患者痛苦[10]。本研究将二者联合应用于供皮区创面上，取得较好的效果。

4.1 供皮区创面感染方面

供皮区过去传统上对创面的处理一般以油纱及无菌纱布覆盖直至创面愈合即可（一般7-10天更换敷料）[11]。但7-10天换药时拆除干硬敷料的疼痛让患者难以忍受，另一方面敷料可能会被尿渍浸润（一般为小儿和失禁老人），增加了创面的感染率。纳米银敷料能够使创面的局部微环境得到改善，缩短了创面愈合时间；纳米银敷料还拥有非常好的透气性，使得临床处理创面渗液更为便易，更好地降低了患者出现感染的现象[12]。供皮区作为人为造成的烧伤创面应用纳米银敷料也非常实用。我们可以看到两组供皮区发生感染例次仅2例，与纳米银抗菌敷料应用有一定关系，这与牟军[13]在研究中指出供皮区创面使用纳米银抗菌敷料治疗，可以有效减少创面感染，缩短愈合时间一致。此外治疗组湿润烧伤膏可隔绝创面与空气的接触，更加降低了创面的感染率，治疗组创面感染例次为零，这与两者合用有一定关系。

4.2 供皮区创面疼痛方面

近年来，湿润烧伤膏在烧伤、压疮、糖尿病足等急慢性创面的治疗中均取得了较为显著的临床疗效[14]。烧伤后创面痂皮的液化时间可直接影响创面的愈合效果，因此创面痂皮的科学处理尤为重要[15]。我们应用湿润烧伤膏的“湿润”作用，一方面软化干硬的痂皮，一方面其有一定的止痛作用。这样既有利于减轻患者供皮区创面的疼痛不适，又有利于减轻干硬的敷料对患者创面刺激的疼痛感。两组患者疼痛程度比较P＜0.05，有统计学意义，应该与湿润烧伤膏的止痛作用有一定关系。

4.3 敷料脱落时间及满意度调查方面

二者联合使用，能够使干痂软化，在一定的时间使用，可以较快使干痂脱落，减轻干痂导致的疼痛不适，促进患者舒适，非常符合护理人文关怀理念。通过比较，治疗组12-16天敷料脱落，对照组一般14-26天敷料脱落，两组比较P＜0.05，有统计学意义。患者及家属满意度调查中发现二者联合应用不仅减轻疼痛，干硬敷料早期脱落使患者活动自如，还能减轻患者心理压力（敷料的束缚感）。

因此，供皮区术后应用纳米银抗菌敷料联合湿润烧伤膏有助于敷料的尽早脱落，有利于降低患者疼痛不适，对于烧伤患者的舒适度有较大改善。本次研究有一定的局限性，一方面对于老年人来说疼痛可能反应较差，另一方面术前供皮区下肢的评估未涉及。因此下一步可再完善内容专门用于针对中青年患者。

典型病例：患者，女，45岁，因做饭时天然气爆炸导致全身多处烧伤，创面主要位于面颈部、双手、双前臂及胸腹部，面积30%TBSA，其中二度16%TBSA、三度14% TBSA。于伤后7天行双手、双前臂削痂清创+异种皮覆盖术治疗，术后10天再次行双手、双前臂清创植皮+左下肢取皮术，供皮区为左侧股部，供皮面积2%TBSA。术后给予常规护理，术后前3天患者供皮区疼痛评分2分间歇性锐疼，需要每天口服洛索洛芬钠片（60mg/片）1-2片；术后第4-9天诉供皮区疼痛评分3分，干硬的敷料导致活动时锐疼，晚上不敢翻身活动下肢，需每晚睡前口服洛索洛芬钠2片；术后十天给予湿润烧伤膏外敷保鲜膜2天，第一天见图1，第二天见图2，患者及家属诉疼痛较前减轻，疼痛评分1分，尤其是床上活动时不再疼痛不适，下地行走更舒服了，晚上睡眠也改善了，不再口服止疼药物，患者及家属对术后护理十分满意。