Q 开关倍频Nd:YAG 激光治疗机联合氨甲环酸、谷胱甘肽及维生素C 治疗黄褐斑患者的疗效评价

蒋 博，雷万军，师军涛

（1.西工华美医疗美容门诊部美容皮肤科，河南 洛阳，471000；2.河南科技大学第一附属医院烧伤整形科，河南 洛阳，471000；3.河南科技大学第二附属医院皮肤美容科,河南 洛阳，471000）

黄褐斑为慢性获得性色素增多性皮肤病，其病理改变主要为表皮/真皮内黑素增加，临床表现是对称性浅棕色到深褐色斑片、界限清楚但不规则，可分成面部中央型、下颌型、面颊型，多见于中青年女性人群[1-3]。临床治疗黄褐斑方式多样，但难以达到理想效果，常见方式为药物、激光。维生素C、氨甲环酸、天然维生素E等为黄褐斑治疗常用药物，可起到一定效果，但仍无法满足临床需求[4-5]。随激光技术发展、完善，其在黄褐斑治疗中效果较好[6-7]。本研究选取我院黄褐斑患者92例，旨在分析Q开关倍频Nd:YAG激光治疗机联合氨甲环酸、谷胱甘肽及维生素C治疗的效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2019年7月～2020年6月间接收的黄褐斑患者92例，依据随机抽签法分成对照组与研究组，各46例。研究组：男性22例，女性24例，年龄36～59岁，平均（47.61±5.51）岁，病程3～9年，平均（5.90±1.17）年，Wood分型：19例混合型、14例真皮型、13例表皮型；对照组：男性19例，女性27例，年龄36～58岁，平均（46.83±5.39）岁，病程3～9年，平均（6.18±1.32）年，Wood分型：22例混合型、12例真皮型、12例表皮型。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经伦理委员会审核通过。

1.2 选例标准

诊断标准：与《中国黄褐斑治疗专家共识(2015)》[8]中有关黄褐斑诊断标准相符者。

纳入标准：知情且签署同意协议书者；3个月未应用其他治疗黄褐斑方案者；年龄超出18岁者。

排除标准：处在妊娠期/哺乳期女性；对本研究所用药物过敏者；长期应用避孕药者；合并系统性病变者；室外工作、光敏感、瘢痕体质者；面部伴其他皮肤疾病者；伴有严重精神疾病而无法配合者。

1.3 方 法

对照组接受氨甲环酸（成都利尔药业有限公司，国药准字H20093558）、谷胱甘肽（山东绿叶制药有限公司，国药准字H20030002）及维生素C（山东益健药业有限公司，国药准字H20055908）联合治疗。静滴氨甲环酸0.25 g，谷胱甘肽1.2 g、维生素C 4g加入至浓度5% 200 ml葡萄糖注射液，每周2次，持续治疗6 周。

研究组基于对照组接受Q开关倍频Nd:YAG激光治疗机治疗。Cynosure公司生产的MedLiteC6 Q开光Nd:YAG激光治疗机，波长是1064 nm，光斑直径是6～8mm，频率是5～10Hz，能量是1.5～3.0J/cm2；于治疗前清洁面部，同时拍照存档；治疗期间嘱咐紧闭双眼，同时用眼罩保护眼部；依据皮肤分型、皮损颜色及位置设置适当参数予以治疗，治疗过程中垂直激光手柄，扫射皮肤2～3次，后观察3～5 min局部反应，逐渐增加能力密度，以皮肤微红和触摸皮温约38～40℃为终点反应；每2周治疗1次，持续治疗3次。

1.4 观察指标

统计对比两组疗效。评估标准[9]如下：基本痊愈：色素斑面积较治疗前改善超出90%，颜色与正常肤色接近；显效：色素斑面积较治疗前改善60%～90%，颜色较治疗前明显变淡；有效：色素斑较治疗前改善30%～＜60%，颜色略有改善；无效：色素斑较治疗前改善＜30%，颜色无变化/加深。治疗总有效率=有效率+显效率+基本痊愈率。

统计对比两组治疗前、治疗3周、6周皮损积分状况。评估标准[10]：①皮损面积评分：0分无皮损，1分皮损面积少于2 cm2，2分皮损面积为2～4 cm2，3分皮损面积超出4 cm2；②颜色评分：0分肤色正常，1分淡褐色，2分褐色，3分深褐色。皮损积分为皮损面积评分与颜色评分总和。

统计对比两组不良反应，即红斑肿胀率、头晕率、恶心率之和。

随访6个月，统计对比两组复发率，复发标准：治疗基本痊愈、显效、有效患者色斑面积增大/新黄褐斑出现。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以(±s)表示，行t检验，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

研究组治疗总有效率为93.48%，较对照组73.91%明显升高（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 皮损积分状况

两组治疗前皮损积分比较，差异不明显（P＞0.05），治疗3周、6周研究组皮损积分少于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组皮损积分状况比较(±s，分)

表2 两组皮损积分状况比较(±s，分)

2.3 不良反应

研究组不良反应发生率8.70%与对照组4.35%比较，差异不明显（P＞0.05），见表3。

表3 两组不良反应对比[n(%)]

2.4 复发率

随访6个月，两组均因搬家、更换联系方式等各失访1例。研究组复发2例，复发率4.76%（2/42）；对照组复发10例，复发率30.30%（10/33）。两组复发率比较，研究组低于对照组（χ2=8.970，P=0.003）。

2.5 典型案例一

患者姓名：XXX；性别：女；年龄：41岁；治疗前皮损状况：皮损面积为2.19cm2，皮肤颜色为褐色；接受氨甲环酸、谷胱甘肽、维生素C、Q开关倍频Nd:1064 nm YAG激光联合治疗，治疗结果前后对比图如下

2.6 典型案例二

患者姓名：XXX；性别：女；年龄：43岁；治疗前皮损状况：皮损面积为2.14cm2，皮肤颜色为褐色；接受氨甲环酸、谷胱甘肽、维生素C联合治疗，治疗结果前后对比图如下：

3 讨论

3.1 黄褐斑病因及发病机制

黄褐斑为皮肤科常见病，目前关于其发病原因并未阐述明确，普遍认为和精神变化、药物、紫外线、遗传及化妆品等多个因素相关，具体为：（1）内分泌：内分泌失调属于发病首要因素已成为共识；黑素细胞经络氨酸-络氨酸酶系列生化反应于细胞内产生色素；促肾上腺皮质激素和垂体间液所分泌促黑色激素（MSH），经增加血清铜离子爱恋增强酪氨酸酶活性，促进黑素形成；女性妊娠期、性生活不协调、月经周期紊乱、精神压抑等是激素变化较大，而这些变化由于血清中雌激素、孕激素/MSH含量升高，增加黑素细胞活性；雌激素能刺激黑素细胞释放黑素颗粒，而孕激素能促进黑素体转运与扩散，高含量MSH能促进高亲和力黑素细胞受体结合且合孕激素、雌激素发挥协同效果提高黑苏联，产生明显色素沉着；（2）遗传因素：黄褐斑与亚洲即拉丁美洲肿瘤内较为常见，白色人种发病率相对较低，且30%～47%黄褐斑患者具有家族史，尤以男性患者为主，因此多数学者认为遗传因素为男性患者主要病因；（3）日光照射：紫外线为黑素细胞制造黑素动力，能提高黑素细胞MSH受体活性，增强黑素细胞对于MSH反应性，促进黑素细胞有丝分裂，同时转运至角质形成细胞，增加皮肤色斑；经常日照能面部（口唇部、颊部、前额处）表皮黑素细胞增多；（4）精神因素：下丘脑-垂体系统释放相关神经肽，导致色素沉着，且副交感神经等过度兴奋能分泌与释放多种黑素促进因袭，增强MSH，加剧皮肤色素沉着；（5）自由基：正常状况表，机体中存在多个氧自由基清除剂，一旦脂质过氧化物（LPO）嘉庆或者自由基水平升高，于基因调控保护作用机制下，机体中氧化和抗氧化处在动态平衡状况，而黄褐斑者对应调节系统具有某些障碍，致使LPO蓄积；机体中黑素细胞分泌黑色素为酪氨酸一系列氧化反应结果，而LPO为启动因素，可加速此反应，促进黑素形成，加剧色素；（6）血液流变学与血管因素：黄褐斑患者体内全血黏度、红细胞积压极易纤维蛋白原等存在明显差异，于皮损区域真皮中血管数量与容量均有显著增加，故血管供应增加可能参与黄褐斑发病与发展[11-12]。黄褐斑病理表现是皮肤表皮中黑色素增多，一般认为黑色素计数未增多，但细胞体积增大，突触显著，为黑色素细胞亢进表现之一[13-14]。

图1：治疗前正面照

图2：治疗后正面照

图3：治疗前右侧面照

图4：治疗后右侧面照

图5：治疗前左侧面照

图6：治疗后左侧面照

图7：治疗前正侧面照

图8：治疗后正侧面照

图9：治疗前右侧面照

图10：治疗后右侧面照

图11：治疗前左侧面照

图12：治疗后左侧面照

3.2 黄褐斑治疗进展

随医疗技术进展，黄褐斑治疗方案逐渐增多，具体如下：（1）全身治疗：①维生素C、维生素E联合应用效果优于单一应用，原因为维生素C可促进维生素E再循环；②谷胱甘肽可抑制不饱和脂肪酸抗氧化效果而提高疗效；③止血换算可清除自由基，阻滞黑素形成，和维生素C联用时，疗效显著；④羟基白藜芦醇有抗氧化与褪色效果，通过非竞争性、高亲和力、可逆性结合Tyra，减少Tyra活性；⑤原花色素：有抗氧化效果，可改善黑素指数与斑片大小等。（2）局部治疗：①氢醌：可有效阻滞黑素形成，可产生永久退色，长期应用/遇光时需注意避免引发外源性色素与形成肉芽；②壬二酸：属于Tyra竞争性抑制剂，可直接影响黑素生物合成，但作用较慢，效果更为安全，且刺激性小；③果酸：可促进皮肤更新，浓度低时，可减少表皮处粘合力，浓度高时是表皮松解，经创伤与表皮再生除去色素乘坐与表皮损伤；④全反式维A酸：可下调酪氨酸酶活性，组织黑素色转运至角质形成细胞，降低细胞之间粘合度，加快角质溶解，促进药物渗透。（3）物理治疗。①激光：表皮型患者加收常规激光治疗效果明显，但复发风险高，甚至诱发更加严重色素沉着；②微晶换肤：用气泵将“微晶体”高速冲击患者表皮，促进老化、衰退表皮脱落，通过自愈方法创造性白皮，从而使皮肤变白柔软以及具有弹性；③化学剥脱：其用于单一外用脱色剂效果欠佳时，但需慎用，其可促进MC陈胜更多色素；④光动力疗法：经局部或系统予以光敏剂后通过特定波光照射，对靶组织予以选择性杀伤以达到提高疗效目的。

3.3 本研究结果

结合以上描述可知，黄褐斑病因复杂，且治疗方案多样、效果各异，临床并无统一标准。笔者结合临床经验与参考相关文献开展本研究。本研究选用Q开关倍频Nd:YAG激光、氨甲环酸、谷胱甘肽及维生素C联合治疗，为临床优化治疗方案提供依据。氨甲环酸为纤维蛋白溶解酶，其化学结构类似酪氨酸，能阻滞酪氨酸与酪氨酸酶结合，抑制黑色素生成[15-16]。谷胱甘肽为含γ-酰胺键与巯基三肽，以氧化型、还原型形式存于机体中，能激活巯基酶与活化氧化还原系统，改善抗氧化效果，增强自由基清除功能，抑制色素沉着[17-18]。维生素C能阻滞多巴氧化，转化黑色素为水溶性胶样物，将附着在皮肤上黑色素还原为无色物，改善黄褐斑效果。Q开关倍频Nd:YAG激光治疗机是利用激光产生微小光束作用至皮肤，待皮肤组织将激光能量吸收后可产生多个微小热损伤区，破坏表皮层/真皮层中黑色素颗粒，使黑色素颗粒变成细小颗粒被免疫细胞吞噬，达到治疗效果[19-20]。本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，治疗3周、6周皮损积分少于对照组，复发率低于对照组（P＜0.05），说明Q开关倍频Nd:YAG激光治疗机联合氨甲环酸、谷胱甘肽及维生素C治疗时，可提高治疗效果，减少皮损积分，降低复发率。但本研究结果中指出，两组不良反应发生率比较，差异不明显（P＞0.05），可能与本研究样本选例较少有关，需扩大样本量予以论证。

综上所述，Q开关倍频Nd:YAG激光治疗机联合氨甲环酸、谷胱甘肽及维生素C治疗黄褐斑患者，可增强治疗效果，改善皮损状况，且减少复发风险，临床应用价值较高，可推广。