儿童Berry综合征的影像学特征

周睿，计晓娟，唐毅，王荞，郑敏，朱旭

重庆医科大学附属儿童医院超声科，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014；*通讯作者 计晓娟 jixiaojuan2003@163.com

Berry综合征是罕见的先天性心血管复合畸形，由Berry等[1]首次报道，发病率占先天性心脏病的0.046%，其主要病变包括远端主肺动脉窗（aortopulmonary window，APW）、右肺动脉异常起源于升主动脉（aortic origin of right pulmonary artery，AORPA）和主动脉弓发育不良，后者包括主动脉弓离断（interruption of aortic arch，IAA）或主动脉缩窄（coarctation of the aorta，CoA），且室间隔完整（intact ventricular septum，IVS）。本研究拟分析Berry综合征患者的临床表现及影像学特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月—2019年8月重庆医科大学附属儿童医院临床确诊的5例Berry 综合征患儿的临床及影像学资料，首次发病年龄：＜1 岁2例，1～2 岁2例，＞6 岁1例。

1.2 影像学检查

1.2.1 超声心动图检查 采用Philips iE33、Philips EPIQ 7C 型彩色多普勒超声心动图仪，选用S5-1、S5、S8-3 及S6 探头，频率2～8 MHz。不配合的患儿给予10%水合氯醛镇静。受检者于安静状态下取仰卧位或左侧卧位，采用Van Praagh 分段诊断法，明确心脏位置、房室连接、心室大血管位置及连接关系，常规分析左心功能。多切面观察主肺动脉间隔、右肺动脉起源、主动脉弓发育情况及室间隔连续性有无中断。合并动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）时测量大动脉水平收缩期分流速度[2]或采用三尖瓣反流速评估肺动脉压力（pulmonary artery pressure，PAP）[3]。

1.2.2 CT 血管成像（CTA） 采用GE LightSpeed VCT 进行胸部大动脉增强血管造影及三维重建，经肘前静脉注射碘海醇，扫描参数：管电压120 kV，管电流50 mA，螺距0.984∶1，层厚1 mm，层距1 mm。图像后处理采用ADW 4.4工作站，重建层厚1.25 mm，层间距5 mm。

1.2.3 心导管造影（ACG） 采用西门子Artis zee floor DSA 仪，在静脉复合加骶管阻滞麻醉下，经皮穿刺右侧股静脉，置入静脉鞘，上行猪尾导管及端孔导管检查，术中注入肝素100 U/kg 抗凝，行导管检查测量PAP，计算肺血管阻力，并行心血管造影，确定手术可能性。

2 结果

2.1 临床资料 5例患儿以发热、咳嗽、气促、喘息、多汗等症状为主要表现，听诊时可闻及2～4 级心脏杂音。心电图检查提示1例T 波改变，2例右心室肥大，2例左心室肥大。胸片提示肺部炎症性实变和不同程度的心影增大。2例合并手指畸形，分别为先天性多指畸形、右拇指扳机指，1例合并全面发育落后。

2.2 影像学特征

2.2.1 超声心动图及CTA对心脏结构的诊断 APW检出5例，其中超声心动图（图1）诊断Ⅲ型4例，Ⅱ型1例；CTA（图2）诊断Ⅲ型4例，其中1例经术中证实为Ⅱ型，分型不明（Ⅱ型或Ⅲ型）1例，术中证实为Ⅲ型；AORPA（图1、2）均检出4例，漏诊的1例经手术确诊；IAA检出5例，其中超声心动图诊断A型4例，B型1例（图3）；CTA均诊断为A型（图4），但1例术中证实为B型；5例均提示IVS。超声心动图检出5例均伴有中度以上PAP（50～89 mmHg）。CTA仅诊断4例PAP，且均未明确分度；检出5例PDA。超声心动图提示5例左心功能均正常，2例合并房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）或卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。

图1 女，1岁5个月，Berry综合征合并PDA及ASD。胸骨旁大动脉短轴及肺动脉长轴切面：二维声像图显示主动脉与肺动脉间隔回声连续性中断，呈“蝴蝶征”（箭），右肺动脉起源于主动脉（箭头，A）；彩色多普勒超声显示主肺动脉间过隔血流（箭），右肺动脉起源于主动脉（箭头，B）；APW为主肺动脉窗，AO为主动脉，MPA为主肺动脉，RPA为右肺动脉，LPA为左肺动脉，AORPA为右肺动脉异常起源于升主动脉

图2 女，8个月，Berry综合征合并PDA。CTA显示主动脉及主肺动脉间连续性中断（箭），右肺动脉起源于升主动脉（箭头）。APW为主肺动脉窗，AO为主动脉，MPA为主肺动脉，RPA为右肺动脉，LPA为左肺动脉，AORPA为右肺动脉异常起源于升主动脉

图3 女，1岁5个月，Berry综合征合并PDA及ASD。胸骨上窝主动脉弓长轴切面二维声像图显示主动脉弓及分支正常弧形消失，走行陡直，左锁骨下动脉以远呈一盲端，呈“鹿角征”，为A型IAA（箭，A）；彩色多普勒超声显示左锁骨下动脉处主动脉与远端降主动脉血流中断、不连续（箭，B）；AAO为升主动脉，DAO为降主动脉，LCCA为左颈总动脉，LSA为左锁骨下动脉，IAA为主动脉弓离断

图4 男，11岁10个月，Berry综合征合并PDA。CTA三维重建显示左锁骨下动脉以远主动脉弓未与降主动脉连续，为A型IAA（箭），肺动脉主干与升主动脉间隔连续性中断（箭头）；AAO为升主动脉，DAO为降主动脉，MPA为主肺动脉，IAA为主动脉弓离断，APW为主肺动脉窗

2.2.2 ACG结果 3例患儿行ACG检查，PAP＞70 mmHg，2例评估与超声心动图一致，1例略高于超声心动图。

2.3 手术治疗 3例患儿于全麻下行体外循环Berry综合征开胸矫治术。1例术后出现胸骨哆开、胸骨糜烂，二次手术恢复良好。术后第1 天超声心动图示：PAP 30 mmHg，左心功能正常，降主动脉吻合口压差15 mmHg，随访至术后2 个月，PAP 降至21 mmHg，降主动脉压差20 mmHg。1例术中发现右侧冠状动脉起源于左侧冠状窦上1 cm 的主动脉侧壁，未给予处理，由于合并重度PAP，术中留置ASD。术后超声心动图示：PAP 27 mmHg，左心功能正常，降主动脉吻合口压差34 mmHg，随访至术后11 个月，降主动脉吻合口压差降至19 mmHg。1例术后超声心动图：PAP 19 mmHg，左心室收缩功能降低，舒张功能正常，降主动脉压差25 mmHg，随访至术后17 d 均恢复正常。3例患儿术后大动脉水平均存在不同程度的梗阻。2例因肺部感染严重、重度PAP 而放弃手术治疗，出院后失访。

3 讨论

3.1 病因 Berry 综合征具有独立的胚胎学发育异常[1]，其病因尚未明确，可能与13 染色体畸形[4-5]、9p24.2基因缺失[6]、11q14.2 基因缺失[7]等非整倍体染色体畸形或基因缺失有关。

3.2 临床特征 既往研究报道Berry 综合征病例总数不超过80例，较常见于婴幼儿，临床多以呼吸道症状为主，缺乏特征性。目前报道的Berry 综合征患者最大确诊年龄为28 岁，生长发育正常，无智力障碍[8]。本组有1例男婴伴全面发育落后，既往文献鲜有合并发育落后或智力障碍的报道。

Berry 综合征合并心血管畸形以PDA、ASD 最常见[2]，本组报道与其相符，也有左冠状动脉起源于主肺动脉[2]、右锁骨下动脉起源于降主动脉[2]、主动脉瓣及二尖瓣狭窄[9]等畸形。本组有1例右侧冠状动脉起源变异。心外畸形以手指畸形发病率最高[4-10]，本组2例合并手指畸形，与文献报道相符。Berry 综合征与手指畸形的病因关系尚无明确的深入研究。此外，Berry 综合征还可合并先天性肺大疱、尿道下裂畸形[2-11]、唇裂、眼球小等畸形[4]。

3.3 特殊征象 Berry 综合征在超声心动图切面上有直接征象，于胸骨旁大动脉短轴切面及肺动脉长轴切面能较清楚地显示Ⅱ型或Ⅲ型APW 和AORPA，即右肺动脉开口向右上移位，起源于升主动脉，左肺动脉起源于主肺动脉，左、右肺动脉开口位于同一水平，APW位于主动脉与肺动脉之间，呈“蝴蝶征”，且CTA 也可表现为同样征象。于胸骨上窝主动脉弓长轴切面显示A 型IAA，表现为主动脉弓及分支正常弧形消失，走行陡峭且呈盲端，三支分支间的距离缩短，呈“鹿角征”[12]。

3.4 心脏结构异常的分析 通过超声心动图及CTA联合诊断，术中发现为诊断“金标准”，对5例患儿进行心脏结构分析，APW 中Ⅲ型最常见，与既往研究报道的Ⅱ型APW 最常见不相符[8]，IAA 中以A 型常见，B 型少见，与既往文献报道一致[13]，未见IAA合并C 型报道。AORPA 是超声心动图、CTA 最容易漏诊的心血管畸形，可能与床边超声导致图像清晰度不够、诊断医师的经验不足有关。影像医师加深对Berry 综合征的认识，发现APW、主动脉弓发育不良（IAA/CoA）及IVS 时，高度警惕Berry 综合征的存在，仔细判别有无AORPA，避免漏诊。超声心动图、CTA 均漏诊右侧冠状动脉起源变异，为术中发现，提示儿童冠状动脉的影像分辨力仍有待提高，诊断医师在日常工作中应更加仔细地寻找冠状动脉的起源。超声心动图、CTA 均诊断PDA 及IVS，本病降主动脉由未闭合的动脉导管供血，如果动脉导管闭合将导致下半身供血不足，故诊断医师需扫查相应切面及时诊断，有利于治疗[14]。

3.5 血流动力学及心功能评估 Berry 综合征中APW、AORPA 导致肺循环血量显著增加，因此早期出现PAP。本组病例均合并PAP，4例为中重度以上，1例为中度，术前左心功能均无受损表现，2例术后PAP 第1 天降至正常，1例术后第1 天降为轻度，随访至术后11 d 降至正常。1例围术期出现左心室收缩功能降低，但左心室舒张功能正常，随访恢复正常。CTA 无法定量评估PAP，而超声心动图评估PAP 与ACG 基本符合。由此可见，超声心动图可评估PAP，实时分析左心功能。

3.6 手术及术后随访 既往研究报道Berry 综合征的术后近期并发症包括喉返神经损伤致左声带麻痹[13]、2 型喉软化等[15]，而长期并发症与肺动脉狭窄或主动脉狭窄有关[13]。本组3例接受开胸手术治疗，其中1例患儿术后近期并发症为胸骨糜烂、胸骨哆开，再次清创手术后治愈出院。3例患儿术后1 d 出现降主动脉吻合口狭窄，但在随访中压差降低，有自行缓解趋势，无再次手术指征，考虑降主动脉压差升高，与术后血管痉挛有关。超声心动图是评估手术疗效及随访预后的首选方法。

3.7 产前筛查 与出生后超声心动图、CTA 等影像学检查或尸检对比，产前超声心动图筛查Berry 综合征准确性较高，有利于生后早期外科手术干预，可获得较好的预后[16]。

总之，Berry 综合征是一种罕见的复合心血管畸形，早期诊断，早期手术治疗，预后良好。超声心动图是产前筛查、术前诊断[12]、术后随访的首选影像学检查方法，CTA、ACG 等影像学检查是必要的补充。基因检测将是未来的研究热点。