锥光束乳腺CT与乳腺MRI对乳腺病变的诊断效能

张雨，张艳君，李捷，吴赛赛，付岩宁，张晶，李颖*

1.解放军总医院第一医学中心放射诊断科，北京 100853；2.解放军总医院第一医学中心普通外科医学部乳腺外科，北京 100853 *通讯作者 李颖 330478301@qq.com

乳腺癌是全世界及我国女性最常见的恶性肿瘤，2015年发病例数约30.4万[1]，早期发现、早期诊断可显著降低死亡率。乳腺X线摄影及超声是乳腺疾病的主要筛查手段，随着MRI的推广应用，MRI已成为发现和诊断乳腺癌最敏感的技术[2-3]。锥光束乳腺CT（cone-beam breast CT，CBBCT）是一种新的乳腺成像技术，利用锥形束X射线和平板探测器获得乳腺3D图像，具有检查过程中无需压迫、扫描速度快、空间分辨率高等优点。目前关于CBBCT的研究多数将其与X线进行比较，具有较高的准确性和更高的舒适度[4-5]，而与MRI比较研究较少。本研究纳入经病理证实的乳腺良、恶性CBBCT患者，并与MRI比较，评估其病灶检出及诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020年6—12月于解放军总医院第一医学中心接受CBBCT的患者。纳入标准：①术前行CBBCT检查，和（或）MRI检查；②具有穿刺或手术病理结果。排除标准：①已接受局部治疗或化疗；②2项检查时间超过3个月。本研究共纳入38例女性患者，年龄26～61岁，平均（44.6±8.4）岁，16个病灶为左乳，22个病灶为右乳。32例行CBBCT与MRI检查，6例仅行CBBCT。本研究通过解放军总医院伦理委员会批准（审批号：S2020-221-01）。患者于检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CBBCT 检查 采用锥光束乳腺成像系统KBCT-1000[科宁（天津）医疗设备有限公司]，患者俯卧于检查床上，并将乳房自然下垂于检查探口中，使用激光十字线定位，X 线管和探测器以乳房为中心进行360°旋转扫描。X 管电压49 kV，管电流根据乳腺体积及密度不同自动调整，10 s 即可获得300 幅二维投影图像（矩阵1024×1024），并重建为不同层厚的轴位、矢状位、冠状位及三维图像。检查采用健侧乳腺平扫-患侧乳腺平扫及增强-健侧乳腺增强的顺序交替扫描。增强扫描使用高压注射筒以2 ml/s 注射碘海醇（300 g/L），剂量2 ml/kg，最大剂量100 ml，120 s 后以相同参数进行扫描。本研究病例均行增强检查。

1.2.2 MRI 检查 32例行乳腺MRI，采用GE 3.0T MRI扫描仪，8 通道专用线圈，俯卧位。扫描序列包括，①脂肪抑制T2WI：TR 4600～5000 ms，TE 68～85 ms，矩阵320×256。②扩散加权成像：TR 5000～8000 ms，TE 60～85 ms，b 值为0、1000 s/mm2。T2WI 和扩散加权成像扫描层面一致，层厚4 mm，层间隔1 mm，共36 层。③T1WI 和动态增强扫描，采用乳腺容积成像序列，T1WI 不加脂肪抑制，TR 4.5～4.8 ms，TE 2.2～2.4 ms，视野320 mm×320 mm，层厚1 mm，层数176，覆盖乳腺及腋窝；连续扫描6 个时相，每个时相120 s，第1 期为预扫描，结束后经肘静脉团注钆对比剂，注射速度2 ml/s，剂量0.2 mmol/kg，然后以同样速度注射等量生理盐水。

1.3 图像分析 由1 名主任医师和1 名主治医师采 用盲法分别对乳腺病灶MRI 和CBBCT 图像进行阅片，目前国际上尚无CBBCT 的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BIRADS）的诊断标准，本研究主要参考MRI 的BIRADS 标准进行分类[6]。BI-RADS 0 类为检查不充分，BI-RADS 1 类为阴性，BI-RADS 2 类为良性，BIRADS 3 类为良性可能性大，BI-RADS 4 类为可疑恶性，BI-RADS 5 类为恶性可能性大，BI-RADS 6 类为活检证实恶性。诊断结果不同时协商达成一致意见。BI-RADS 1～3 类归为良性，4 类及5 类归为恶性。

影像特征观察与测量：乳腺纤维腺体类型（fibro glandular tissue，FGT）、病变类型（肿块、非肿块）、形态（圆形、卵圆形、不规则）、边缘（清晰、不清晰、不规则、毛刺）及内部强化特征（均匀、混杂、环形及不强化分隔）。测量病灶3 个径线最大值，参考脑出血体积估算公式估算肿瘤体积：肿瘤体积＝长×宽×高×π/6。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件，以病理结果为“金标准”，采用χ2检验或Fisher 确切概率法比较2 种检查方法的诊断效能及影像特征的差异，采用非参数Mann-WhitneyU检验比较2 种检查方法测量病灶大小的差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断 38 个乳腺病灶中，良性11 个，恶性27 个；浸润性导管癌23例，导管原位癌4例，纤维腺瘤5例，导管内乳头状瘤3例，腺病3例。

2.2 CBBCT 及MRI 的诊断效能 CBBCT 与MRI 的BI-RADS 分类结果及与病理结果比较见表1、2。病理诊断为恶性但CBBCT 诊断为良性（低估）2例，22例行MRI，诊断为良性0例；病理诊断为良性但CBBCT 诊断为恶性（高估）4例，10例行MRI 检查，诊断为恶性（高估）4例，均为相同病例。具体分类及对应的病理结果见表3。

表1 38例乳腺病灶的影像诊断与病理结果比较（例）

CBBCT 与MRI 总的检查诊断正确率分别为84.2%（32/38）、87.5%（28/32），差异无统计学意义（P＞0.05）；CBBCT 与MRI 对乳腺恶性病灶的诊断正确率分别为92.6%（25/27）、100%（22/22），差异无统计学意义（P＞0.05）；CBBCT 与MRI 对乳腺良性病灶的诊断准确率分别为63.6%（7/11）、60.0%（6/10），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 32例乳腺MRI 和CBBCT 诊断结果一致性比较（例）

2.3 影像特征比较

2.3.1 腺体类型 CBBCT 与MRI 对乳腺FGT 判读 一致，脂肪型0例，疏松散在型1例，多量混杂型10例， 致密型21例。

2.3.2 病灶部位 CBBCT 与MRI 对乳腺病灶部位判读一致，右乳外上象限9例，右乳外下象限3例，右乳内上象限2例，右乳内下象限1例，右乳中央区2例；左乳外上象限6例，左乳外下象限2例，左乳内上象限2例，左乳内下象限1例，左乳上份1例，左乳内份1例，左乳中央区2例。

2.3.3 影像特征 CBBCT与MRI对乳腺病灶肿块与非肿块强化判读一致。3例为非肿块强化，其中1例为恶性，2例为良性；29例为肿块，其中21例为恶性，8例为良性。CBBCT测量病灶体积为1.5（0.6，4.0）cm3（最大径线0.9～6.2 cm），MRI测量病灶体积为1.9（0.7，3.6）cm3（最大径线0.9～6.4 cm），2种检查方法在肿块形态、边缘、内部强化特征和大小测量方面差异无统计学意义（表4，图1）。

表3 6例被CBBCT、MRI 低估/高估病例分析

表4 29例乳腺肿块类型病灶的影像学表现

3 讨论

乳腺MRI 具有软组织对比分辨率高、多序列、多参数成像且无辐射等优点，在乳腺疾病诊断和疗效评估方面发挥重要作用[7]。然而，乳腺MRI 平扫对病变的识别能力较低，因此必须使用增强扫描，受检者取俯卧位，检查时间30 min 左右，噪声大，患者舒适感差，容易产生运动伪影，影响图像质量，且费用高，幽闭恐惧症患者不耐受，因此不能成为乳腺常规筛查 方法。

CBBCT 是一种新型乳腺检查方法，与X 线摄影和数字断层摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）类似，利用组织对X 线吸收衰减不同形成图像对比度差异[8]，但X 线摄影为二维成像，假阴性率达30%[9]。CBBCT 与DBT 为三维成像[10]，但DBT 需压迫乳腺保证制动，造成患者不适；而CBBCT 无需压迫，且仅需10 s 即可完成乳腺单侧扫描，与MRI 比较具有明显的时间优势。CBBCT 采用自屏蔽技术，仅受检测乳房受到辐射。目前美国食品药品管理局未对CBBCT 的剂量进行明确规定，刘爱迪等[11]报道CBBCT 对标准乳房进行单次扫描的剂量为5.8 mGy，与钼靶剂量（2 个投照位总剂量不超过6 mGy，但对诊断用钼靶检查的剂量在合理范围内没有上限）相当，辐射剂量安全。CBBCT 可从矢状位、冠状位、轴位3 个维度及任意倾斜角度的CT 断层图像和整体三维图一起显示，能够消除组织的重叠，观察病变的形态特征和整体分布，以及邻近血管情况，提高病灶检出率及诊断正确率[12]。

图1 女，26 岁，右侧乳腺浸润性导管癌。A、C、E 和B、D、F 分别为CBBCT 和MRI 轴位、矢状位、冠状位图像，影像学表现一致，形态不规则，边缘不规则，环形强化，BI-RADS 5 类

CBBCT与MRI检查均为俯卧位，乳腺自然下垂无压迫，因此在乳腺FGT及病灶部位判断上具有高度一致性。本研究结果显示，以病理结果为“金标准”，CBBCT的诊断正确率为84.2%（32/38），与MRI的87.5%（28/32）相近。乳腺病灶与正常腺体密度差异小，致密型腺体会增加漏诊率，本研究以致密型腺体为主。增强CBBCT能增加病变与正常腺体间的差异，还可以观察病灶的血供特点，为病变检出提供更多影像学诊断依据[11,13]。Wienbeck等[14]采用独立盲法评估显示增强CBBCT的诊断准确率为83%/77%，MRI为88%/89%，高于非增强CBBCT的诊断准确率73%/66%。本研究均为增强检查，乳腺病灶在2种检查的良、恶性影像学特征方面有较好的一致性。

本研究CBBCT 测量的病变略小于MRI，但差异无统计学意义。有研究将影像测量数据与病理结果相比较，结果显示MRI 测量乳腺癌病变范围的准确度为86%[15]，CBBCT 为83.5%[16]，两者准确度相近，但本研究部分为穿刺病理，因此未与手术病理进行统计学比较。

2例被CBBCT 低估病例可能与病灶较小、形态学特征不明显有关。4例被2 种检查高估的病例中，2例2 种检查方法诊断意见一致，因为病灶形态学有可疑征象，但又达不到5 类诊断标准，归到4 类以期为临床提供处理意见；另外2例CBBCT 诊断为4 类低于MRI 5 类诊断意见，与病变MRI 廓清型曲线加分项有关。

本研究的局限性：样本量较小，且仅与MRI 进行了比较，今后将开展多中心研究、扩大样本量进一步与多种乳腺检查方法比较，评估CBBCT 对乳腺良、恶性病变的诊断准确性及临床应用价值。

总之，CBBCT 与MRI 在影像特征、病变范围测量方面具有较高的一致性，诊断乳腺良、恶性病变有较高的准确性，是乳腺病变理想的检查方法。