超声引导经皮微波消融治疗乳腺多发良性结节的疗效

贾静怡，范小晶，王川予，王飞亮，蔡剑平，何淑蓉，戴维德*

1.北京医院超声科 国家老年医学中心，北京 100730；2.北京医院 国家老年医学中心 国家卫生健康委北京老年医学研究所 国家卫生健康委北京老年医学重点实验室，北京 100730；3.北京医院病理科 国家老年医学中心，北京 100730；*通讯作者 戴维德 Dai.weide@126.com

乳腺结节的发病率呈日益增高及年轻化趋势，在有活检指征的乳腺结节中，约80%经穿刺病理诊断证实为良性结节[1]。常规处理方法包括定期随访、手术切除和微创治疗等，少数结节不经治疗可自行消失，但部分结节位置表浅易触及，或伴随疼痛、肿胀、乳头溢液等症状[2]。多发结节分散于乳腺各象限，传统手术及麦默通旋切术均不能完全切除病灶。经皮微波消融治疗（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）通过合理布针、规划消融路径尽可能减少穿刺点，更微创、美观，且实时超声引导下操作更安全、高效，对多发乳腺结节的全面一次性治疗花费更少。本研究拟探讨超声引导下PMCT治疗乳腺多发良性结 节的可行性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年6月—2020年1月于北京医院门诊经常规乳腺超声检查诊断为乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）2类及3类，或者常规超声诊断为BI-RADS 4类、经穿刺活检病理证实为良性的多发乳腺结节22例，共95个结节，年龄20～48岁，平均（36.4±4.1）岁，其中实性结节29个、囊实性结节27个、囊性结节39个。纳入标准：病理结果证实为乳腺良性结节；单侧或双侧乳腺多发结节，结节数目≥3个；因结节造成疼痛、压迫等不适；患者拒绝随访观察或外科手术治疗；多发囊性结节患者要求治疗。排除标准：穿刺病理证实为恶性结节，凝血机制障碍，正处于经期或妊娠期，超声引导下无法避开较大血管、乳腺主导管者，患有严重高血压、糖尿病及心肺功能不全者。消融前结节长径为0.3～4.6 cm，平均（1.03±0.66）cm，结节体积为0.151（0.079～0.335）cm3。本研究获得我院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器 Toshiba APLIO 500型彩色多普勒超声成像系统，探头频率5～12 MHz、冷循环微波消融仪，规格型号：ECO-100E（南京亿高微波系统工程有限公司），一次性微波消融针型号：ECO-100AI8。微波辐射频率2450 MHz，消融针长10 cm、直径1.6 mm（16G）、六氟化硫微泡对比剂（Bracco公司）。

1.2.2 消融前准备 常规超声扫查乳腺，明确结节数目、大小、位置、血流情况及与周边组织的关系；实性及囊实性结节行超声造影（CEUS）用于评价消融前后疗效，对残留边界及滋养血管及时进行补充治疗；超声引导下穿刺活检签署术前文书。

1.2.3 操作方法 患者取仰卧位，根据结节位置调整体位，以便术者进行操作，局部浸润麻醉，并注射“液 体隔离带”保护周边组织不被灼伤。兼顾多个结节位置选择最佳进针点和进针路径，消融功率通常设定为30 W，结节距皮肤或胸壁距离＜0.5 cm 时降低消融功率至20 W，进行消融；对于囊性结节及囊实性结节的囊性部分，先用注射器抽尽囊腔内的液体；结节直径≤1 cm 者采用“固定消融法”，直径＞1 cm 者采用“移动消融法”[3]由深至浅、由远及近进行消融，直至低回声完全被高回声覆盖[4]。消融结束后，再次进行CEUS 检查，观察结节消融范围及血供残留情况，对于消融不完全、有残存血供的区域进行追加补充治疗。

1.2.4 随访观察 术后1 d 及1、3、6、12 个月进行复查，观察消融治疗后穿刺点局部皮肤表面情况、超声检查观察肿瘤灭活情况、体积缩小程度、术后满意程度及并发症。通过体积缩小率（volume reduction rate，VRR）进行统计学分析比较其疗效。VRR（%）=[（初始体积－最终体积）/初始体积]×100%，初始体积为治疗前的超声测量评估，最终体积为最后一次超声随访的结节大小，V（cm3）=π（a/2）（b/2）（c/2）/3，a、b、c 分别为超声测量的结节最大径、相应横径及垂直径。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件，不同复查月份的结节体积及VRR 符合偏态分布，以M（Qr）表示，采用非参数秩和检验进行比较；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及治疗情况 与囊性结节及囊实性结节比较，实性结节体积较大，消融时间较长（P＜0.05，表1）。所有患者均一次性完成微波消融治疗，单个结节消融时间13（10，23）s，消融前实性、囊实性、囊性结节超声表现分别为低回声、混合回声和无回声，消融后结节均被强回声覆盖，结节内部及周边均未见明显血流信号。术后CEUS显示结节消融区域均无灌注（图1、2）。

表1 不同性质乳腺结节基本资料比较

图1 女，20 岁，纤维腺瘤PMCT 前后比较。术前右乳见一低回声，边界清，形态规则，大小3.0 cm×2.0 cm×2.8 cm（A）；彩色多普勒血流显示结节内可见点状血流信号（B）；消融过程中低回声结节逐渐被高回声覆盖（C）；术后1 个月复查，消融灶呈低回声，大小2.2 cm×1.4 cm×1.8 cm（D）；消融前结节CEUS 呈不均匀增强（E）；消融后CEUS 未见对比剂灌注，呈“空洞征”（F）；消融前组织学见腺上皮增生，乳腺腺病（HE，×20，G）；消融后组织学可见血管内炎症细胞聚集（HE，×20，H）

图2 不同内部构成的良性乳腺结节PMCT 前后超声比较。术前右乳10 点处一无回声囊性结节，大小约0.9 cm×0.6 cm（A）；术后1 个月复查囊性结节消融灶完全吸收（B）；术前左乳3 点处一混合回声囊实性结节，大小约1.0 cm×0.6 cm（C）；术后1 个月复查囊实性结节消融灶呈高回声，大小约0.8 cm×0.5 cm（D）；术前右乳3 点处一低回声实性结节，大小约1.9 cm×0.9 cm（E）；术后6 个月复查消融灶呈高回声，大小约0.8 cm×0.5 cm（F）

2.2 PMCT前后结节体积及VRR比较 乳腺结节经PMCT后病灶均减小，囊性、囊实性、实性结节治疗后1、3、6个月VRR均不相同（P＜0.05），表明内部构成不同的结节消融效果存在差异。囊性结节术后1 d复查VRR为98%，术后1、3、6、12个月随访的结节VRR差异无统计学意义；囊实性结节和实性结节术后1、3、6、12个月随访VRR差异有统计学意义，随时间推移消融灶逐步吸收减小。术后12个月复查3类结节VRR均接近100%，基本达到完全消融（表2）。术后随访患者超声复查，VRR随恢复时间逐渐提高，术后12个月所有结节完全消融率为85.3%（81/95），有效消融率为99%（94/95）（表3）；1例右乳实性结节消融不完全，体积缩小不明显，患者未接受后续治疗。

2.3 并发症及患者满意度 22例术后均未见表皮灼伤、出血、血肿、感染、皮肤破溃或其他严重不良事件，2例2处结节（2.11%，2/95）穿刺点处皮肤表面出现轻微淤青泛黄。术后1个月复查，所有患者皮肤外观均恢复正常，根据术后乳腺外观及结节触及情况，患者对PMCT的美观程度满意度为100%（22/22）。

表2 不同性质乳腺结节术后不同时间结节VRR 比较[M（Qr），%]

表3 乳腺结节术后疗效对比

3 讨论

近年来，微创治疗因不留瘢痕、美观逐渐被患者接受，PMCT作为一种微创治疗方法，通过高温使肿瘤细胞变性坏死，同时破坏病灶组织内部及周围的血供，使坏死组织逐渐被吸收，达到治疗的目的。

本研究中，消融后各类结节平均体积显著减少，结节有效消融率为100%，其中囊性结节完全消融率为100%，实性结节和囊实性结节完全消融率为62.07%（18/29）和85.19%（23/27），囊性结节的体积缩小吸收较其他两类结节快，考虑是治疗过程中抽吸出囊液消除了占位效应，同时PMCT破坏了囊壁细胞，阻止内皮细胞增生和继续分泌囊液，随访体积缩小显著。患者术后发生的并发症均很轻微，满意度为100%，表明PMCT对于乳腺多发良性结节尤其囊性结节是一项安全、有效、微创、首选的治疗方式。

目前PMCT在乳腺良性病变治疗中取得了显著疗效，Zhou等[5]以相同的时间-功率组合对脂肪、肝脏及肌肉组织进行PMCT，均达到相当的凝固区，证明PMCT对乳腺结节消融可行、有效；Zhang等[6]对314例纤维腺瘤共725个结节行PMCT术，术后18个月随访结节完全消融率为93%，肿块可触及率由29.8%下降到11.4%，并对消融灶周围的“低回声晕”行穿刺活检均证实无残留及复发；Xu等[7]对56例107个乳腺良性肿瘤行PMCT，12、18、24 个月肿瘤VRR 分别为（77.1±8.2）%、（84.3±10.6）%、（93.3±8.2）%，证明PMCT对良性乳腺结节安全有效，能极大地缓解患者的临床症状，减轻其心理负担。

李阳等[8]比较91例接受传统手术和72例接受PMCT的乳腺良性结节，发现PMCT的术中出血量、愈合时间、患者疼痛反应及术后并发症均优于外科切除，且术后6个月囊性结节吸收最快，术后12个月实性、囊实性、囊性结节的完全消融率基本相同，本研究结论与此一致。

出现结节消融不完全的原因可能有：在多个结节消融时顺序安排不当，先消融的结节位于后消融结节的前上方，前者治疗时形成的强回声影响后续结节的清晰显示；较大结节内纤维组织成分多，囊实性结节分隔结构限制微波热量扩散，影响消融效率[9]；消融针在结节中初始位置放置不当或某一点持续过长的消融时间均影响超声实时监控肿瘤边界，从而不能准确评估结节消融的范围和程度。

本研究的局限性：尚需增加纳入研究的样本量；缺乏确定术后病理诊断的组织学检查，可通过穿刺病灶边缘明确消融是否完全；消融过程形成声影使结节周边显示不清，未采用MRI或CT评估结节边界、消融情况，既往研究显示CEUS可达到与MRI/CT相同的诊断效能，可及时并多次重复检查，更方便、经济、安全[10]；本研究随访时间较短，需要继续探讨PMCT对患者远期乳腺功能的影响；消融灶与再生结节均呈低回声，术后复查应仔细记录消融位置，防止漏诊、误诊。

本研究利用PMCT治疗乳腺多发良性结节临床效果佳，不良反应少，既可以一次性全面治疗多个结节，又保留了乳腺外形美观的要求，术后满意率高，对患者生活质量的影响降到最低；即使后期出现消融不完全或者新生结节，仍可以再次消融或者选择其他治疗方式。对于多发乳腺结节尤其是囊性结节，在掌握适应证的前提下值得推广应用。