冠状动脉异常起源于对侧主动脉窦的影像学研究进展

马亚南，吕滨

中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院放射影像科，北京 100037；*通讯作者 吕滨 blu@vip.sina.com

冠状动脉异常起源于对侧Valsalva 窦（anomalous origin of coronary artery arising from the opposite sinus，ACAOS）是一种可致心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）的先天性畸形[1]。随着心脏影像技术的不断发展，ACAOS 检出率越来越高，且部分异常特征与心肌缺血、心肌梗死、充血性心力衰竭及SCD 风险增加有关。Maron 等[2]报道先天性冠状动脉畸形是年轻运动员SCD 的第二大原因，仅次于肥厚型心肌病[1]。其中ACAOS 被认为是风险最高的异常，特别是冠状动脉在主-肺动脉间走行的情况下。本文拟对ACAOS的影像学研究进展进行综述，以提高影像医师对本病的认识，完善影像报告，指导临床危险分层和治疗决策。

1 ACAOS 的检出率

ACAOS 的发生率低，但作为一种潜在恶性畸形，检出率依然值得关注，而不同研究中心的报道存在一定的差异，约为0.12%～1.71%（表1），可能与检查方法不一致、样本量大小及选取标准不同有关。以上研究均在有临床指征的情况下进行，结果不能代表ACAOS 在人群中的真实患病率。

表1 ACAOS 的检出率报道汇总

2 ACAOS 的分型

ACAOS 按照异常起源的血管不同，可分为左冠状动脉起源于右冠状窦（anomalous left coronary artery arising from right coronary sinus，ALCA-R）或右冠状动脉起源于左冠状窦（anomalous right coronary artery arising from left coronary sinus，ARCA-L）；按照异常起源的冠状动脉走行不同，可分为5 种亚型，①肺动脉前：走行于肺动脉前方；②主-肺动脉间：位于肺动脉瓣水平之上，走行于主动脉与肺动脉之间，此型易伴有近段血管的主动脉壁内走行，且与不良心血管事件相关；③肺动脉下：位于肺动脉瓣水平以下，走行于主动脉与右心室流出道之间；④主动脉后：走行于主动脉后方；⑤心脏后：向后绕行于心脏后缘。其中主-肺动脉间及主动脉后走行最常见，两者占近80%，心脏后走行罕见[6]。

3 影像学检查及优选应用

由于冠状动脉异常起源的发生率低，目前的推荐并不支持在无症状运动员中进行普遍的心脏检查以筛查ACAOS[8]，但多模态心脏影像检查方法在诊断ACAOS 时发挥关键作用，可显示冠状动脉解剖特点及功能改变（表2）。

3.1 超声心动图检查 在儿童及年轻患者中，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）由于具有无创、无辐射、快速的优势，成为评估已知或疑诊先天性心脏病的一线检查方法[9]。TTE 可准确显示血管起源部位及近段血管情况；也可通过多巴酚丁胺负荷试验评价心肌缺血的功能意义。对于声窗较差的成年人，TTE 诊断价值有限，而经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）识别冠状动脉起源异常及高危特征的敏感性更高。然而，由于TEE 具有侵袭性，除在术前和术中成像外，其在临床实践中并不常规使用。

表2 不同影像学方法对冠状动脉起源异常影像特征的诊断[10]

3.2 冠状动脉CT血管造影检查 在成人中，最新指南认为有创的冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）、冠状动脉CT血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）、心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）是评估冠状动脉起源异常的I类推荐[11]。尽管指南中对3种检查方法没有选择偏向，但临床工作中CCTA是大多数中心首选的成像模式。

CCTA成像快，后处理技术（VR、MPR、MIP等）强大，可清晰、直观地显示冠状动脉高危的解剖学特征及与周围结构的关系，如开口角度过小、主-肺动脉间走行、近段血管狭窄等。基于CT的血流储备分数（CT-based fractional flow reserve，CT-FFR）及CT心肌灌注（CT myocardial perfusion，CTP）可评估异常走行血管近段狭窄的血流动力学意义及心肌灌注情况，但不作为临床常规应用。CCTA的最大缺点是使用对比剂和辐射剂量，但随着设备、重建技术及个体化扫描方案的不断完善，对比剂用量及辐射剂量在临 床上可分别降低至30 ml、0.5 mSv[12]。

3.3 CMR检查 CMR检查可在无对比剂、无辐射的情况下显示冠状动脉解剖信息，亦可通过心脏电影和增强检查评估心脏功能，如心室功能、瓣膜功能、心肌活力等。但CMR图像的空间分辨率较CCTA稍低，扫描时间延长，成本更高。

3.4 ICA及辅助技术 ICA可提供动态影像，时间及空间分辨率均高，因其有创性，不提倡作为一线检查方法。血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）等ICA辅助技术，在评估异常冠状动脉近段管腔形状及血管受压狭窄的血流动力学意义方面具有价值[13]。左心室造影亦可在一定程度上反映心室功能。

3.5 核医学检查 SPECT或PET等核素心肌成像可评估心肌灌注，提供心肌缺血信息，但敏感性和特异性较低。

4 ACAOS 的影像学危险分层

多模态心脏影像不仅在冠状动脉畸形的诊断中具有重要作用，而且在风险分层方面也有显著意义。 2018年美国心脏病学院和美国心脏病学会（ACC/AHA）成人先天性心脏病管理指南[11]提出多种因素影响ACAOS的危险分层。①年龄：35岁以下患者中，ACAOS是引起SCD的主要原因，但并非35岁以上ACAOS患者不会引起SCD，而是因为随着年龄增长，冠心病的风险逐渐大于ACAOS。Gräni等[14]研究表明，在中年人群中，CCTA新诊断的ACAOS与无冠状动脉起源异常的对照组相比，两者的中期不良心血管事件无显著差异。②运动：尸检表明大部分患者猝死发生于运动期间或运动后。③心血管相关症状：症状明显者较无症状患者风险高。④心肌缺血或梗死：负荷心电图改变，CT、MRI或SPECT检查显示灌注减低或灌注缺损，与心血管事件或冠状动脉血运重建相关。⑤冠状动脉开口、近段血管的解剖信息，主要依靠影像学检查。首先，ALCA-R较ARCA-L的危险性更高[15]。其次，冠状动脉裂隙样开口、发出较多过小、主动脉壁内走行、主-肺动脉间走行、近段血管狭窄均与心肌缺血或猝死有关。Kaushal等[16]研究发现，壁内走行长度与临床症状相关，有症状患者较无症状患者的壁内走行更长。Lee等[17]分析87例右冠状动脉起自左冠状动脉的CTA资料，以肺动脉瓣为界分为高位组（位于肺动脉瓣水平以上，走行于主动脉与肺动脉之间）、低位组（位于肺动脉瓣水平以下，走行于主动脉与右心室流出道之间），随访2.5年发现，高位组患者心绞痛及心血管不良事件的发生率均高于低位组。Cheezum等[6]分析103例ACAOS的CTA特征，随访5.8年发现，除心血管临床症状外，近段血管狭窄≥50%、近段血管狭窄长度＞5.4 mm和主-肺动脉间走行与最终的冠状动脉血运重建相关。Nagashima等[18]研究显示，异常冠状动脉开口角度过小（≤30°）与心脏骤停相关。

5 ACAOS 的结局与治疗

ACAOS的治疗可分为药物保守治疗和手术治疗，后者术式多样，包括冠状动脉去顶术，冠状动脉旁路移植术，冠状动脉再植术、开窗术，新的开口形成术或联合术式，冠状动脉介入治疗（PCI）等。一项成年人保守治疗研究显示，随访0.4～3.6年死亡率极低（＜1%），但约27%的患者胸痛症状加重或运动耐力下降[5]。

手术治疗是一种安全有效地缓解ACAOS症状的方法，可缓解大部分患者的症状[19]，但仍有约18%的患者可能出现术后并发症，如不同程度的主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣上狭窄等[20]；且由于ACAOS发病率低，经验有限，需要手术的患者，具体采用哪种术式仍存在一定的争议。血管有壁内走行时，推荐使用冠状动脉去顶术[21-22]；在无阻塞性冠心病时，不推荐使用冠状动脉旁路移植术，因为原血管的血流竞争效应可能导致旁路血管闭塞。关于患者使用PCI的研究证据有限，有研究表明，以成人为主的PCI治疗患者，随访5年，13%出现支架内再狭窄，29%出现复发症状[23]；目前不认为PCI是治疗这些患者血运重建的常规选择。

2018年美国心脏病学院和美国心脏病学会（ACC/AHA）成人先天性心脏病管理指南介绍了冠状动脉异常起源的干预措施[11]。有心肌缺血症状或心肌缺血检查阳性的患者，无论是右冠状动脉还是左冠状动脉异常起源，均应该进行手术治疗（I级推荐）；无缺血症状或缺血检查阴性的ALCA-R和引起室性心律失常的ARCA-L，手术获益大于风险（Ⅱa级推荐）；无室性心律失常的ARCA-L患者，可考虑行外科手术或继续保守治疗（Ⅱb级推荐）。具体流程见图1。

图1 冠状动脉主动脉窦异常起源的管理流程[11]

此外，关于ACAOS的治疗，还应考虑患者年龄及运动量因素。青少年患者运动量大，SCD发生率高，治疗方案应相对积极，包括限制运动量、血运重建；而中老年患者猝死率较低，且症状多与冠心病等其他合并症有关，建议保守治疗[24]。因此，最佳治疗方法需要依据患者年龄、症状、解剖改变及血流动力学等共同决定。

6 目前仍存在的问题

临床上ACAOS的发病率低，但仍有一定的患者存在风险。目前关于ACAOS的研究仍存在诸多问题：①冠状动脉畸形目前无明确统一的分类方法，相关术语及特征描述的一致性较差，且不同医师间的诊断差异显著[25]；②一般人群中，ACAOS的真实患病率和与之相关的猝死风险仍未知；③目前的影像学检查方法，诊断ACAOS起源、走行或高危解剖特征（如是否有壁内走行）的相对准确度有待确认，需进行多中心、大样本的影像检查与外科手术的对照研究；④评估ACAOS患者心肌缺血时，最佳影像学方法是什么？⑤影像检查（包括解剖和功能检查）如何具体指导风险分层和管理尚不明确；⑥患者的最佳管理方法目前仍不确定，需要大样本前瞻性随机对照研究结果指导临床路径。

为了解决以上问题，目前已开展多个多中心注册研究。北美先天性心脏病外科医师协会（The Congenital Heart Surgeons Society，CHSS）的多中心登记研究，旨在描述冠状动脉异常起源患者手术或保守观察的自然病程及干预结果，以期建立一个风险预测模型[26]。一项前瞻性多中心注册研究（isolated proximal anomalous connections of the coronary arteries，ANOCOR），旨在观察冠状动脉连接异常患者的治疗策略及其对发病率和死亡率的影响[27]。

综上所述，多模态心脏成像在评估ACAOS患者危险分层及个体化管理方面具有至关重要的作用。综合患者临床资料、症状、年龄、运动情况、高风险及可能具有血流动力学意义的影像特征后，可对患者进行准确管理。