超声引导下胸横肌阻滞对经剑突下纵隔肿瘤切除术患者围术期镇痛的影响

江 山，刘政呈，孙 杨△

南京医科大学附属脑科医院(胸科院区)/南京市胸科医院：1.麻醉科；2.胸外科，江苏南京 210029

经剑突下纵隔肿瘤切除术为一种新型的胸科手术方式，该术式具有手术切口隐蔽、术中解剖部位暴露清晰及术后康复快等优点[1-2]，不过该类手术围术期采用何种区域神经阻滞方案尚无定论。胸横肌阻滞是一种新的神经阻滞技术，其阻滞区域一般为T2～T6肋间神经所覆盖的前胸壁区域，目前多用于乳腺外科和心脏外科手术中的围术期镇痛[3-4]，但是否能为经剑突下纵隔肿瘤手术提供有效的镇痛目前少见报道。本研究将超声引导下胸横肌阻滞应用于经剑突下纵隔肿瘤切除术，探讨其应用于此类术式中的围术期镇痛效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月至2020年12月在本院择期行经剑突下纵隔肿瘤切除术的26例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为神经阻滞组(8例)和对照组(18例)。对照组男11例，女7例；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级3例，Ⅱ级15例。神经阻滞组男5例，女3例；ASA分级Ⅰ级2例，Ⅱ级6例。本研究获本院伦理委员会批准(批件号：2018-KL002-01)，所有入组患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)年龄18～70岁；(2)择期行剑突下纵隔肿瘤切除术的患者;(3)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。

1.2.2排除标准 (1)拒绝入组的患者;(2)术前存在脏器功能衰竭的患者；(3)术前已存在凝血相关疾病的患者；(4)术前有阿片类药物使用或滥用的患者;(5)ASA分级≥Ⅲ级的患者；(6)穿刺部位有感染的患者;(7)术中中转行胸骨正中劈开术的患者。

1.3方法

1.3.1麻醉方法 两组患者常规禁食、禁饮。所有患者入室后常规行心电监测(ECG)、指脉氧饱和度(SpO2)监测。所有患者开放外周上肢静脉，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管行有创血压监测。麻醉诱导：静脉依次注射地塞米松10 mg、咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚靶控输注(TCI)2.5～3.0 μg/mL、舒芬太尼 0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。两组患者行双腔支气管插管，纤维支气管镜定位确认满意后机械通气。麻醉维持采用丙泊酚TCI 2.0～2.5 μg/mL、右美托咪定0.5 μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)持续泵注，间断追加顺式阿曲库铵。神经阻滞组在超声引导下行双侧胸横肌阻滞。采用多普勒彩色超声机(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，M9CV)，设定超声探头频率为5～12 MHz，成像深度为3～4 cm。患者常规消毒铺巾，超声探头取旁矢状位与胸骨旁第4～5肋间处，识别胸大肌和肋间肌，采用多普勒模式辨明胸廓内动脉和静脉。穿刺针于平面内进入，针尖至胸横肌与肋间肌的上方，待生理盐水少量注射明确位置后，将0.375 %罗哌卡因10 mL注射于目标部位。一侧胸横肌阻滞完成，确定生命体征平稳，再采用相同方案对另一侧实施胸横肌阻滞。对照组全程采用上述静脉麻醉药物维持，麻醉医生根据术中麻醉需要，酌情追加舒芬太尼或瑞芬太尼。所有操作均由同一位主治医生实施。两组患者术毕待其意识恢复，能完成动作指令后拔除双腔气管导管，转运至麻醉恢复室。观察患者生命体征，当Aldrete评分≥9分时，返回病房。两组患者均行自控静脉镇痛。镇痛方案统一为舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司琼10 mg，生理盐水稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，每次按压时追加量为0.5 mL，锁定时间设定为15 min。当患者视觉模拟评分(VAS评分)大于4分时予以补救止痛，补救止痛药物统一为酮咯酸30 mg静脉注射。

1.3.2手术操作 两组患者统一选择经剑突下手术路径。逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉，必要时切除部分剑突组织。钝性分离前纵隔组织。在右侧胸骨旁第4、第5肋间处做一小切口，放置拉钩使胸骨抬举约2 cm。继续游离病灶组织直至纵隔肿瘤剥离，取出标本。术毕冲洗胸腔，手法鼓肺试漏，确认肺复张良好，留置胸腔引流管，缝合伤口。

1.3.3观察指标 所有观察指标均由另一名不知晓分组的麻醉医生对患者情况进行评估。主要指标包括术后2 h、术后24 h和术后48 h的静态VAS评分和动态VAS评分；次要指标包括术前一般情况，有年龄、性别、体质量和既往史等。观察各组患者在麻醉诱导期间阿片类药物用量、术中用量；各组患者术后拔管时间。记录两组患者在各时间点的补救镇痛率、镇痛泵按压次数及术后恶心呕吐发生率。记录神经阻滞相关并发症的例数，包括穿刺部位血肿、感染及局部用药中毒等事件的发生例数。

1.3.4标本含量计算 本研究主要观察指标之一为两组患者术后各时间点的静态VAS评分。预试验中提示术后2 h静态VAS评分的平均数，对照组为2.30分，神经阻滞组为0.56分；两组患者的标准差分别为1.03分和0.73分。根据预试验结果采用G-power 3.1.9.2软件计算标本大小，设双侧α=0.05，检验效能β为95%，数据缺失率为20%，两组例数比值为2∶1，计算得出本研究共26例患者，其中对照组18例，神经阻滞组8例。

2 结 果

2.1两组患者一般情况比较 两组患者术前年龄、身高、体质量、体质量指数(BMI)和凝血4项等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术前一般情况比较

组别n凝血酶原时间(s)活化部分凝血活酶时间(s)凝血酶时间(s)国际标准化比率纤维蛋白原(g/L)对照组1812.1±0.632.1±3.916.3±1.50.95±0.063.60±0.59神经阻滞组812.4±0.734.5±3.816.5±2.00.99±0.043.92±0.53t0.9861.4440.2631.8641.292P0.3340.1620.7950.0750.209

2.2两组患者术中、术毕情况比较 两组患者术中手术时间、液体输注量、出血量、尿量及诱导时舒芬太尼的用量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，神经阻滞组患者术中瑞芬太尼用量减少，术毕拔管时间明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中、术毕情况比较

组别n尿量(mL)术毕拔管时间(min)诱导时舒芬太尼用量(μg)术中瑞芬太尼用量(μg)对照组18211.1±73.715.1±3.243.8±19.8325.6±205.1神经阻滞组8287.5±124.610.0±1.939.2±9.9154.1±69.9t1.964-4.0910.797-2.283P0.061<0.0010.4330.032

2.3两组患者术后各时间点VAS评分比较 神经阻滞组患者术后2 h和术后24 h静态VAS评分和动态VAS评分均明显小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后48 h静态VAS评分和动态VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见图1。

2.4两组患者术后补救镇痛和并发症比较 与对照组比较，神经阻滞组患者术后补救镇痛率降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后镇痛泵按压例数及恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。神经阻滞组患者未见神经阻滞相关的不良反应发生。

表3 两组患者术后补救镇痛情况比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。图1 两组患者术后各时间点静态VAS评分和动态VAS评分比较

3 讨 论

本研究采用全身麻醉下联合胸横肌阻滞应用于剑突下纵隔肿瘤手术患者，结果提示该技术可以明显降低围术期的急性疼痛，减少围术期阿片类药物的用量，且操作上简便易行，并发症较少。

经剑突下手术路径相对于传统的胸骨正中切口术式有较为明显的优势：术野的暴露更为明确、切除范围彻底、术后疼痛感相对较轻，切口相对隐蔽；手术对患者的生理影响较小，术后肺功能恢复更快，缩短了平均住院时间[5-6]。经剑突下术式涉及前胸壁肋间神经T2～T6肋间神经的前支，尤其是为了扩大手术视野通常在一侧前胸壁的T4～T5肋间隙行胸廓悬吊。因此，该术式涵盖了前胸壁的多个肋间神经支配。此类手术围术期产生的疼痛在既往文献报道中往往并不发生在术中，而常常发生在术后[7]，尤其是在术后首日需要嘱患者深呼吸或者咳嗽排痰时往往会产生中等程度的疼痛[8]。针对正中切口和经剑突下纵隔肿瘤切除术均有报道该类术式产生的疼痛常发生于术后12～24 h，在做深呼吸或咳嗽等动作时可能更会增加疼痛的程度[9]。本研究对照组患者静态和动态VAS评分在术后24 h均有不同程度升高，如何对经剑突下纵隔肿瘤切除术采取安全有效的神经阻滞方式尚少见相关报道。

胸横肌阻滞由UESHIMA等[10]在2015年报道。胸横肌阻滞可对前胸壁产生广泛的镇痛效果，其阻滞范围可以涵盖肋间神经第2～6肋间的肋间神经前支[4,10-11]，镇痛效果较好，已成功用于心脏外科、乳腺外科和部分需胸骨正中劈开术式的围术期镇痛中，提示胸横肌阻滞应用于这些术式均有较好的镇痛效果，甚至比传统的胸壁神经阻滞效果更好，其注射部位处于胸横肌的下方和肋间肌的上方，镇痛范围一般位于T2～T6肋间节段。根据手术需要，可以选择单侧或者双侧阻滞，可以阻滞对应胸部一侧前胸壁的感觉神经。本研究将胸横肌阻滞应用于剑突下纵隔肿瘤切除术具有诸多优势：其属于肌肉筋膜阻滞，局部麻醉药液分布于胸横肌的上方，胸横肌阻滞实施过程全程行超声引导，操作时仅需单次注射不用置管，创伤程度小，操作时间短，术后感染率低。操作过程中未见气胸、血肿和局部麻醉药物中毒等不良反应，神经阻滞效果确切，维持时间较长。胸横肌阻滞联合全身麻醉可以减少围术期阿片类药物的用量，本研究提示，神经阻滞组术中瑞芬太尼用量较少，缩短了术毕拔管时间，降低了术后麻醉相关并发症发生率，有利于患者加速外科康复的进程。

胸横肌阻滞不仅可以在术中镇痛安全有效，而且可以减轻此类术式的术后疼痛。神经阻滞组患者术后24 h VAS评分较低，提示胸横肌阻滞具有较好的镇痛效果，考虑到两组患者术后48 h VAS评分相似，本研究推测，胸横肌阻滞在该术式的镇痛效果至少可以维持至术后24 h，可以有效缓解该类手术通常产生的疼痛。

胸横肌阻滞可以在T3～T4或者T4～T5肋间节段进行。本研究选取了T4～T5节段，是因为既往报道提示T3～T4节段阻滞主要覆盖至T4～T5区域，而T4～T5节段的阻滞可以扩展至T5～T6区域，可以更好地对剑突下切口起镇痛作用[12-13]。经剑突下术式往往涉及双侧胸腔，有时可引起双侧胸膜破裂，患者术后可能会由此产生不同程度的疼痛，因此，本研究选用了双侧胸横肌阻滞。

本研究主要不足：(1)胸横肌阻滞的给药剂量文献报道不一，增加或降低水平及增加或减小给药剂量是否能够对胸横肌阻滞的术后镇痛产生影响，目前少见相关研究。未来的研究可以针对不同水平或不同给药剂量的胸横肌阻滞进行观察，以明确针对剑突下的术式最佳的胸横肌阻滞方案。(2)一些胸肌平面阻滞(如Pecs Ⅰ、Pecs Ⅱ等)也会对前胸壁产生一定程度的镇痛效果[13-14]，这些胸壁神经的镇痛效果在经剑突下术式中是否也与胸横肌阻滞一致，有待于进一步研究。

综上所述，双侧胸横肌阻滞可以安全有效地应用于经剑突下纵隔手术，其可以提供满意的镇痛效果，减少围术期阿片类药物的用量，麻醉相关的不良反应和并发症较少，可以加速患者的外科术后康复进程。