抗核膜抗体阳性患者在送检抗核抗体中的临床意义*

王 健，周 薇，黄欣琪，隋靖喆，徐涓娟，李 晞

广西医科大学第一附属医院检验科，广西南宁 530021

抗核抗体(ANA)是以真核细胞各种成分为靶抗原的一组自身抗体，ANA是筛查自身免疫性疾病(AID)的重要实验室指标。2018年中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会发布《抗核抗体检测的临床应用专家共识》，使间接免疫荧光法(IFA)检测ANA的标准化得到进一步加强，荧光模型的判读也得到进一步规范[1]。抗核膜抗体(ANEA)阳性是间期人喉表皮样癌细胞(HEp-2)细胞核膜出现连续或点状的荧光，是分裂期细胞质出现荧光而浓缩染色体未结合荧光的一种罕见ANA荧光模型[2]。原发性胆汁性胆管炎(PBC)患者常出现ANEA阳性，目前少有针对ANEA的系统研究。本研究旨在分析临床连续送检标本中ANEA的阳性率与疾病分布，并分析ANEA阳性患者临床实验室检查结果的特征，为明确ANEA的临床意义提供证据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年8月至2019年2月本院门诊和住院患者连续送检ANA的患者107 937例(排除重复送检患者)，其中男47 025例(43.57%)，年龄0～107岁，中位年龄46岁；女60 912例(56.43%)，年龄0～101岁，中位年龄42岁。收集ANA检测结果荧光模式判定为ANEA阳性的220例患者作为ANEA阳性组，收集其临床资料及实验室检查结果，包括疾病诊断，血常规，肝、肾功能指标等。另选取ANEA阴性但ANA阳性的50例患者作为疾病对照组，其中男15例(30%)，年龄10～82岁，中位年龄55岁；女35例(70.00%)，年龄8～71岁，中位年龄37岁；诊断为AID 32例(64.00%)，非AID 18例(36.00%)。另选取65例性别、年龄匹配的健康体检者作为健康对照组，其中男16例(24.62%)，年龄23～77岁，中位年龄45岁；女49例(75.38%)，年龄24～85岁，中位年龄46岁。

1.2方法

1.2.1IFA检测ANA 抗原基质为HEp-2细胞和猴肝组织冷冻切片(德国欧蒙医学实验诊断股份公司)，标本起始稀释度为1∶100。严格按照试剂说明书操作。

1.2.2ANEA结果判读 根据ANA荧光模型国际共识(ICAP)及国内专家编著的图谱对ANA荧光模型的描述，ANEA有以下2个主要特征。(1)光滑核膜型：分裂间期HEp-2细胞核膜呈现光滑均匀的纤细环形荧光，相接触的2个细胞核膜荧光染色明显加强；分裂期浓缩染色体荧光染色阴性(图1A)。猴肝细胞核膜呈现光滑的环状荧光，呈“小圆圈样”。(2)点状核膜型：分裂间期HEp-2细胞核膜呈现点状荧光染色，相接触的2个细胞核膜荧光染色明显加强；分裂期浓缩染色体荧光染色阴性(图1B)。猴肝细胞核膜呈现不连续的点状荧光，呈“小圆圈样”。ANEA也可见于ANA阳性的混合荧光膜型，例如ANEA混合核点型(图1C)、着丝点型(图1D)、胞浆型(图1E)。

注：A为光滑核膜型；B为点状核膜型；C为ANEA混合核点型；D为ANEA混合着丝点型；E为ANEA混合胞浆型。图1 荧光显微镜下ANEA荧光示意图

1.2.3实验室指标检测仪器 血常规采用Beckman LH780血细胞分析仪检测，肝、肾功能采用HITACHI 7600全自动生化分析仪检测。

2 结 果

2.1107 937例临床标本ANA总体阳性率 在107 937例标本中，ANA阳性27 467例，ANA总体阳性率为25.45%，其中男6 147例(22.38%)，女21 320例(77.62%)。男、女性人群ANA阳性率比较，差异有统计学意义(χ2=6 726.92，P<0.05)。

2.2ANEA阳性率 27 467例ANA阳性标本中，荧光模型判读为ANEA阳性的标本共220例，其中男62例(28.18%),女158例(71.82%)，男、女性人群ANEA阳性率比较，差异有统计学意义(χ2=4.30，P=0.038)。ANEA在总体人群中阳性率为0.20%，在ANA阳性标本中的阳性率为0.80%。220例ANEA阳性标本中单纯核膜型170例(77.27%)；混合型50例(22.73%)，其中核膜型合并胞浆型28例(56.00%)，最为常见，其次为合并核点型10例(20.00%)，合并着丝点型4例(8.00%)。

2.3ANEA阳性患者疾病诊断及滴度分布 220例ANEA阳性患者诊断为AID 141例(64.09%)，见表1。141例AID患者中最为常见的是PBC[30例(21.28%)]，其次为系统性红斑狼疮(SLE)[22例(15.60%)]和骨关节炎(OA)[21例(14.89%)]。此外，79例(35.91%)诊断为非AID。这些疾病涉及肺部疾病、肝胆系统疾病、肾脏疾病、心血管系统疾病等。进一步将220例ANEA阳性患者根据临床诊断分成低(1∶100)、中(1∶320)、高(1∶1 000)3个滴度。由表1可见，诊断为AID的患者中、高滴度(1∶320、1∶1 000)的比例高于非AID患者，低滴度非AID患者的比例远远高于AID患者，差异均有统计学意义(χ2=47.421，P<0.05)。

表1 220例ANEA阳性患者临床诊断及荧光滴度分布[n(%)]

2.43组实验室检查结果比较 ANEA阳性组血清γ-谷氨酰转移酶(GGT)和碱性磷酸酶(ALP)水平均高于疾病对照组和健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组实验室检查结果比较

3 讨 论

采用HEp-2细胞作为抗原基质以IFA检测是筛查ANA的“金标准”。ANA的滴度及荧光模型可为临床医生的诊疗提供参考[3]。例如，抗着丝点抗体常见于局限性硬皮病，同时该抗体也可作为系统性硬化的分类标准之一[4]。ANEA是HEp-2细胞在荧光显微镜下呈现出细胞核周围线性或点状荧光的一种荧光模型，其靶抗原为核板层素(A、B、C)、核板层素相关多肽、核板层素B受体、相对分子质量为210×103的跨膜糖蛋白(gp210)、相对分子质量为62×103的跨膜蛋白(p62)等[5]。虽然ICAP将ANEA列为必报荧光模型，但ANEA阳性率并不高，且目前的文献均以病例报道及小型队列研究为主，其临床意义并不明确，因此,针对罕见荧光模型的大样本研究可为其临床意义的阐明提供证据。

本研究回顾性分析了107 937例连续送检ANA的临床标本，其中ANA阳性者为27 467例，ANA总体阳性率为25.45%；荧光模型判读为ANEA阳性220例，其阳性率占总体人群的0.20%，占ANA阳性标本的0.80%，且女性患者多于男性，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究报道的ANEA阳性率与文献[6]报道的阳性率(0.47%～1.24%)相似。虽然ANEA在总体人群及ANA阳性人群的阳性率并不高，属于罕见的荧光模型，但是ANEA可能会随着人群、种族、地域的不同，其阳性率也略有差别。

220例ANEA阳性患者中有141例(64.09%)诊断为AID，79例(35.91%)诊断为非AID。AID患者中PBC最为常见，其次是SLE、OA、RA。国外文献也报道ANEA可见于自身免疫性血细胞减少症、AIH、系统性硬化、磷脂综合征等[7]。本研究结果显示，ANEA阳性的非AID诊断涉及肺部疾病、肝胆系统疾病、肾脏疾病和心血管系统疾病等。由此可见，ANEA并不具有疾病特异性。进一步分析ANEA阳性患者的荧光滴度发现，诊断为AID的患者荧光滴度主要以中、高滴度(1∶320、1∶1 000)为主，诊断为非AID的患者主要以低滴度(1∶100)为主。AID的主要特征之一就是患者产生针对自身抗原成分的致病性自身抗体，此类自身抗体常以高滴度的形式长期存在于患者体内。

为了明确ANEA阳性患者的临床特点，本研究选择50例ANEA阴性但ANA阳性的患者作为疾病对照组，65例健康体检者作为健康对照组，比较3组研究对象的临床实验室检查结果的差异。结果显示，与疾病对照组比较，ANEA阳性组患者血清GGT、ALP及TC水平均明显升高；与健康对照组比较，ANEA阳性组GGT、ALP、AST水平均明显升高，UA、Hb和PLT水平均明显降低。因ANEA阳性组患者多为AID，AID是累及多器官、多系统的全身性疾病，因此，与健康对照组比较，多项实验室指标均出现异常。

PBC是一种慢性自身免疫性胆汁淤积性肝病，其主要特征是胆汁淤积，血清抗线粒体抗体(AMA)、特异性ANA阳性，并伴有慢性而非化脓性肉芽肿的组织学证据，如果患者得不到及时有效的治疗，最终将发展为终末期胆汁性肝硬化。ALP和(或)GGT水平异常增高是PBC诊断的重要临床指标，ALP更是作为诊断PBC的标准之一[8]。同时，PBC患者也会出现脂代谢异常[9]。本研究结果显示，ANEA阳性患者64.09%诊断为AID，且PBC最为常见，由此可见，ANEA阳性组的检查结果与疾病对照组和健康对照组的差异与PBC的临床特点相符合。此外，有研究表明，抗gp210抗体阳性的PBC患者其胆汁淤积症状较为严重，且长期预后较差[10]；抗p62抗体可能与进展期或晚期PBC相关[11]，这两种抗体在HEp-2上的荧光模型均对应为ANEA，提示ANEA可能与PBC的进展和疾病严重程度相关。本研究结果显示，ANEA组患者ALP、GGT水平均明显高于疾病对照组和健康对照组，表明ANEA阳性患者容易出现肝功能指标异常及胆管系统受损的情况。为明确ANEA特异性抗体在阳性人群中的临床意义，有必要对ANEA的特异性抗体谱做进一步鉴定和分析。

综上所述，ANEA是较为少见的ANA荧光模型，ANEA并无疾病特异性，其阳性多见于AID患者，特别是PBC、SLE患者，也可见于多种非AID。当患者出现中、高滴度ANEA，且同时出现血清ALP和(或)GGT水平异常升高时，要注意临床随诊，警惕AID发生。