经掌背侧联合入路内固定术与掌侧入路万向锁定加压钢板内固定术治疗桡骨远端骨折的效果

魏小康 王传舜 李豪青

桡骨远端骨折约占全身骨折的10%[1]。桡骨远端骨折好发于中老年患者，尤其是女性，多由摔伤等低能量损伤所致，治疗不当将严重影响腕关节功能[2]。目前针对桡骨远端骨折的治疗方法并不统一，采用克氏针固定、单纯外固定支架固定、掌侧入路万向锁定钢板内固定、掌背侧联合入路内固定等方法治疗桡骨远端骨折均见报道[3-5]。本研究回顾分析分别采用经掌背侧联合入路内固定和单纯掌侧入路万向锁定加压钢板内固定治疗AO C3型桡骨远端骨折的两组患者资料，术后患者上肢和腕关节功能均能恢复，且疗效满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年3月—2018年10月在上海交通大学附属第一人民医院和上海交通大学附属第六人民医院行手术治疗的75例AO C3型桡骨远端骨折患者，男24例、女57例；年龄范围18～77岁，年龄为(61.7±10.8)岁。根据手术方式将患者分为单纯掌侧入路万向锁定加压钢板内固定术组(单侧入路组，40例)和经掌背侧联合入路内固定术组(联合入路组，35例)。本研究经医院伦理委员会审核和批准[伦理号为2021-KY-024(K)]。

1.2 手术方法 单侧入路组：患者取仰卧位，麻醉后取腕掌侧改良Henry切口，在桡侧腕屈肌的上方做长约8 cm的纵行切口，自桡骨桡侧缘切开旋前方肌，保留骨膜并切开，暴露骨折断端，必要时可将关节囊部分切开以显露桡骨关节面。清理嵌压的软组织，撬拔并复位骨折部位，术中经X线透视确认复位后，以克氏针对复位后的骨折部位进行固定，选择合适长度的万向锁定加压钢板固定。

联合入路组：患者取仰卧位，采用掌侧入路方式暴露骨折部位进行复位的方法与单侧入路组相同，使用掌侧T型锁定钢板行内固定，远端近关节面的骨折块先以短螺钉行单皮质固定。再于腕关节背侧经李斯特(Lister)结节的短弧形入路做长约6 cm的切口，与桡骨的纵轴平行。切开皮肤后，逐层分离皮下组织、筋膜，经第三伸肌间隙底部显露中柱，必要时经第一伸肌间隙显露桡侧柱。对骨折部位进行复位，以低切迹Pi型锁定钢板固定后，将掌侧T型锁定钢板上单皮质短螺钉更换，行双层皮质固定。于X线透视下确认骨折复位满意，内固定物无移位。

1.3 术后康复 术后第1天开始进行手指关节的主动屈伸功能锻炼和腕关节的主被动屈伸锻炼，术后4～6周可根据骨折愈合情况决定抗阻力运动的程度，逐步增加运动频率和强度，并定期行X线摄片检查。联合入路组于术后4～6个月行手术取出背侧钢板，单侧入路组于术后12～14个月行手术取出钢板。

1.4 观察指标 记录两组患者的一般资料(性别、年龄、致伤原因、手术切口长度、手术时间)。术后门诊随访时行X线摄片检查，观察骨折复位(测量掌倾角、尺偏角和桡骨高度)、关节面平整性、内固定物位置和骨折愈合情况，以及腕关节有无发生骨关节炎。术后12个月对患者进行上肢功能评分(disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH评分)和Mayo腕关节功能评分。记录两组患者术后并发症情况。

1.5 评分标准 DASH评分标准：上肢功能完全正常为0分，上肢功能极度受限为100分[6]。Mayo腕关节功能评分：90～100分为优，80～<90分为良，60～<80分为可，<60分为差[7]。

2 结 果

2.1 一般资料比较 联合入路组35例，男11例、女24例；年龄为(60.9±8.2)岁；致伤原因为车祸伤4例、坠落伤1例、跌倒受伤30例，均为闭合性骨折；手术切口(掌侧+腕关节背侧)长度为(14.5±0.3) cm，手术时间为(94.8±7.4) min。单侧入路组40例，男13例、女27例；年龄为(62.3±9.4)岁；致伤原因为车祸伤8例、跌倒受伤32例，均为闭合性骨折；手术切口(腕掌侧)长度为(8.2±0.4) cm，手术时间为(57.2±7.8) min。两组间患者的性别构成、年龄、致伤原因构成的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，联合入路组的手术切口长度和手术时间均显著长于单侧入路组(P值均<0.01)。

2.2 影像学评估比较 两组桡骨复位和愈合均良好，关节面平整，内固定物无移位，腕关节无骨关节炎改变。联合入路组掌倾角、尺偏角分别为(12.1±2.1)°、(22.3±2.2)°，分别大于单侧入路组的(10.2±2.0)°、(20.7±2.1)°，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。联合入路组、单侧入路组的桡骨高度分别为(12.0±1.2)、(11.4±2.3) mm，两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例术前和术后影像学检查结果见图1、2。

A 术前X线正位片 B 术前X线侧位片 C 术前CT检查矢状面见关节面塌陷，尺背侧骨块粉碎 D、E 术后6个月，门诊随访X线正侧位片示骨折复位良好，关节面平整，内固定无移位图1 52岁女性，摔倒致桡骨远端AO C3型骨折，行经掌背侧联合入路内固定术

A 术前X线正位片 B 术前X线侧位片 C、D 术后1年，门诊随访X线正侧位片示骨折复位良好，关节面平整，内固定无移位图2 61岁女性，车祸致桡骨远端AO C3型骨折，行单纯掌侧入路万向锁定加压钢板内固定术

2.3 上肢和腕关节功能评分比较 术后12个月，联合入路组DASH评分、Mayo腕关节功能评分分别为12.4(2.2，22.4)、88.0(80.0,100.0)分，单侧入路组分别为15.4(4.5，30.4)、83.4(75.0，95.0)分。两组间DASH评分和Mayo腕关节功能评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.4 并发症情况 两组患者术后愈合均良好，均无肌腱断裂、软组织感染和坏死、复杂性区域疼痛综合征、血管神经并发症等发生。联合入路组中有1例患者发生伸肌腱激惹。

3 讨 论

目前，桡骨远端骨折主要的手术入路为经掌侧入路、经背侧入路，以及经掌背侧联合入路。单纯掌侧或背侧入路的手术操作简便，易实施，手术效果较好；但对于复杂类型的骨折存在复位不佳，术后骨折端发生再移位的风险，如关节面塌陷>2 mm会严重影响腕关节活动[8]。传统的掌侧T型钢板对于关节面粉碎、骨折线靠近分水岭的复杂桡骨远端骨折的把持力有限，存在术后发生再移位的风险，治疗效果不佳[9-10]。万向锁定钢板能使掌背侧关节面之间固定更为牢固[11-12]，近年来已被广泛用于桡骨远端骨折的治疗。

经掌侧入路的手术因缺乏背侧钢板支持导致复位不理想，从而增加了术后发生再移位的风险。背侧钢板较掌侧钢板能提供更优的生物力学，降低术后矢状面骨折块发生移位的风险[8]。此外，经背侧入路可于直视下复位尺背侧和桡背侧的骨折块，获得有效的关节面支撑[13]，对于伴有关节面塌陷且中间柱粉碎的关节内骨折更具优势。因此，近年来临床医师多采用经掌背侧联合入路内固定术治疗桡骨远端骨折。Sagerfors等[3]对80例采用掌背侧联合入路内固定治疗的AO C2或C3型桡骨远端骨折患者进行随访，随访时间1年，术后各项影像学指标(桡骨高度、掌倾角、尺偏角)和腕关节功能均恢复良好。刘涛等[4]采用掌背侧联合入路内固定术治疗AO C3型桡骨远端骨折患者，术中应用支持带覆盖背侧钢板技术，术后患者关节活动度和手握力均达到健侧的85%以上；但该研究纳入的病例数较少，且为自身对照研究，存在一定的局限性。目前，尚鲜见关于经掌背侧联合入路内固定术与单纯掌侧锁定钢板内固定术治疗的对照研究，故本研究采用回顾性病例对照研究。

本研究结果显示，联合入路组DASH评分、Mayo腕关节功能评分分别为12.4(2.2，22.4)、88.0(80.0,100.0)分，单侧入路组DASH评分、Mayo评分分别为15.4(4.5，30.4)、83.4(75.0，95.0)分，两组间的差异无统计学意义；表明掌背侧联合入路内固定术和掌侧入路万向锁定加压钢板内固定术治疗AO C3型桡骨远端骨折均能取得满意的疗效，与既往同类手术报道一致[3-5,14]。术后12个月影像学检查结果显示，联合入路组掌倾角、尺偏角分别为(12.1±2.1)°、(22.3±2.2)°，均显著大于单侧入路组的(10.2±2.0)°、(20.7±2.1)°；联合入路组、单侧入路组的桡骨高度分别为(12.0±1.2)、(11.4±2.3) mm，两组间的差异无统计学意义；表明联合入路组的影像学指标有一定优势。

联合入路组DASH评分有低于掌侧入路组的趋势，Mayo腕关节功能评分有高于掌侧入路组的趋势，但差异均无统计学意义。然而，联合入路组的手术切口长度和手术时间均显著长于单侧入路组。两组患者均行二次手术取出钢板，术中未见肌腱断裂，联合入路组有1例发生肌腱激惹。

联合入路组掌倾角、尺偏角更贴近生理弧度。考虑其原因为取背侧入路暴露骨折部位有利于尺背侧骨折块复位，有效加强尺背侧骨折块的稳定，以及关节面支撑；于直视下背侧成角的复位则有利于恢复下尺桡关节的稳定性[13]。本研究结果显示，联合入路组Mayo腕关节功能评分有高于单侧入路组的趋势，因为坚强固定后可以早期进行功能锻炼，且使用背侧低切迹Pi型钢板和应用伸肌支持带覆盖背侧钢板的技术使钢板对于伸肌腱的刺激最小化，可促进患者早期康复。此外，对于伴有关节面塌陷且中间柱粉碎的关节内骨折，联合入路可解剖复位关节面，以减少创伤性关节炎的发生，对提高患者生活质量具有潜在的优势[15]。

鉴于经掌侧入路万向锁定加压钢板内固定术与经掌背侧联合入路内固定术后患者上肢和腕关节功能恢复相当，但因联合入路内固定术的手术创伤较大、操作难度较高，大部分桡骨远端骨折患者仍选择行掌侧入路万向锁定加压钢板内固定术。桡骨远端骨折术后的影像学解剖结构恢复与远期临床预后的相关性目前尚不清楚[16-17]。Goldfarb等[18]的一项长达15年的随访研究结果表明，关节内移位的桡骨远端骨折患者的腕关节尺偏活动程度与创伤后腕关节炎的严重程度有关，本研究无患者腕关节发生关节炎。由于本研究为回顾性研究，样本量不大，随访时间不长，因此，经掌背侧联合入路内固定术的效果是否优于掌侧入路万向锁定加压钢板内固定术，尚需行进一步的大样本长期随访研究证实。

综上所述，经掌背侧联合入路内固定术和掌侧入路万向锁定钢板内固定术治疗AO C3型桡骨远端骨折均有效，患者腕关节功能均得到恢复。