DRGs 用于医疗费用控制的研究进展

张灿宏，田秀丽，王琨，，井国兰

1.泰安市中心医院分院院办，山东泰安 271000；2.泰山护理职业学院护理系，山东泰安 271000；3.泰安市中心医院医疗保险管理科，山东泰安 271000

疾病诊断相关分组[1]（diagnosis related groups,DRGs）是一种基于疾病分类的管理类技术工具，主要以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，结合病例的个体特征如年龄、性别、并发症和伴随病等因素，将不同的病例按照临床过程相同、资源消耗相近的原则分为若干诊断组，并在此基础上进行医疗服务绩效及费用的评价研究。以DRGs 为基础的预付费制度[2]（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS），是运用统计控制理论为原理将医疗管理和支付制度相结合，根据病情相似程度把住院患者分成不同的DRGs 分组，并推算出每个组的定额标准，然后制定各组医疗服务定额价格。 DRGs-PPS 作为一种把疾病诊断分组和医疗资源消耗相结合的分类管理系统，意味着在结算患者医保报销费用时并不以实际治疗花费为结算依据，而是按照患者疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的DRGs组的定额标准作为报销费用依据。 推行按DRGs 付费是国家医改的重点举措，也是提升医院管理水平、降能增效的根本手段，有利于提高医疗质量，节约医保基金，减轻群众负担。国家医保局正积极推动DRGs-PPS 在全国范围内开展，传统的付费方式将逐步被DRGs 付费方式代替。

1 DRGs 用于医疗控费的实施效果

1.1 DRGs 在国外的实施效果

疾病诊断相关分组的概念最早是由耶鲁大学于1976 年提出，用于单病种管理的研究。1983 年起，美国将DRGs 支付方式引入医疗成本核算，使得住院总费用增长率（从1983 年的18.5%降至1990 年的5.7%）和手术费用增长率（从1984 年的14.5%降至1992 年的6.6%）大幅度下降，医院费用占卫生总费用比重由引入前1983年的39.4%下降到1995 年的33.2%， 医疗费用控制取得了显著成效[3]。 继美国后，DRGs 已成为大多数发达国家改革医疗费用补偿机制的主要举措。英国于2003 年开始推行基于结果付费（payment by results，PbR），PbR 根据医疗资源利用组，即服务单元制定医疗服务价格标准。在2016/2017 版英国NHS 国家价格和收费手册中，共1 366 种医疗资源利用组制定了统一价格标准，涵盖了60%以上医疗服务[4]。引入PbR 支付方式之后，医院费用占卫生总费用比重由引入前1999 财年的58.0%下降到2015 年的41.8%，实现了医疗资源的集约利用，并提升了医疗服务绩效。 德国在2004 年开发了G-DRGs，适用于除精神病医院以外的所有公立和私立医院，G-DRGs根据病种住院床日设定上限和下限，形成三段式付费；有效地缩短了住院时间及降低了住院费用。此后德国逐步推动医院由“双重筹资”向“一元筹资”方式转变，并于2013 年起在精神病医院中引进了类似DRGs 的医保支付模式[5]。韩国自1997 年开始试点DRGs 预付费制改革，每个DRGs 组又根据患者住院时间长短分为三类：低于下限病例、正常病例、高于上限病例，并相应制定诊疗收费标准。 超出标准病例的费用由医院和患者等多方共担；实施DRGs 以后，医疗费用减少了14%，住院天数缩短了5.7%[6]。

1.2 DRGs 在国内的实施效果

1.2.1 分组标准研究进展 我国北京市最早于上世纪80年代开始关注DRGs，采用自行设计的分组软件，按照美版AP-DRGs 的分组标准对北京地区10 家医院近10 万份有效的出院病例进行了分组、配对研究，结果表明其分组设计具有可行性；2008 年底，北京研究团队初步完成了DRGs 分组方案，开发完成分组器，命名为BJ-DRGs，并向全国推广[7]。 彭伟彬等[8]在ICD-10 国际疾病编码的基础上，对深圳市某三级甲等医院2013—2016 年1 470例异位妊娠手术患者病案首页数据进行分组，用决策树模型修正的交互卡方自动检验（E-CHAID），结果显示决策树分类方法用于DRGs 分组可行且有效。 王喆等[9]针对精神科疾病，引入年龄、治疗方式作为分组依据，针对原分组方式过于简单、组间不均衡、组内疾病差异明显和诊断编码不合理等问题对个别分组内容进行调整，进一步完善诊断编码，有效提升了分组准确度。 张晨等[10]依照美国AP-DRG18.0 的分组轴线，对22 214 例急性脑梗死出院病例进行分组，再以国际疾病编码ICD-1 和手术操作编码ICD-9-CM3 作为分类节点，对分组结果进行调整。结果显示节点调整后的疾病DRGs，组内同质性更好、组间异质性更强。 姜德超等[11]基于R 语言操作环境， 利用Wilcoson 秩和检验和遍历思想对广东省157 202 例住院患者的并发症与合并症总体水平进行分级分析，并利用校验样本进行统计学检验，结果表明分级目录科学合理，为DRGs 分组方案的本地化调整提供思路。许岩等[12]基于澳大利亚版AR-DRGs 的方法和参数，以医联平台为依托，采集病案首页疾病诊断信息数据，分析、剔除部分药品、材料费用，突出劳务和技术价值，建立上海市级医院基于危重度的病种分组器系统，结果显示本土化疾病诊断分组系统的的适宜性和一致性较好。

1.2.2 DRGs 在国内的应用效果研究 杨莉[13]研究发现首都医科大学附属中医医院在实施DRGs 后， 药占比、住院收入比重、成本收益率等相关指标显著改善，医院业务收入增长17.7%，患者满意度提升3.6%。 郭慧君等[14]同样发现北医三院实施DRGs 后，实际经济利益增加的同时，医保费用次均支付额并未增长。 2017 年广西柳州市实施了以DRGs 点数法付费为主的医保付费方式。王琨等[15]采用回顾性方法分析某市二级以上综合医院2015—2017 年脑缺血性疾病、剖宫产等10 个DRGs 组实施临床路径后住院费用及离散度的变化趋势，结果显示实施临床路径后各DRGs 组的住院费用及离散度均出现集中和下降趋势。蓝志成等[16]研究发现，实施DRGs付费之后，2017 年该市三级医疗机构平均住院费用比上年度增长1.82%，远小于国家医改要求的10.00%。 相应地，患者的个人自负费用也得到了有效控制，2014—2016年职工基本医疗保险平均个人负担比例分别为26.56%、25.22%、24.82%，2017 年实施DRGs 付费之后降低至21.34%。何思长等[17]人通过对北京某三甲医院开展DRGs付费试点工作前后的临床路径相关指标进行对比分析，发现DRGs 付费试点工作与临床路径管理在加强医疗质量管理和减少资源浪费，提高医疗资源使用效益方面基本一致，而且大部分的DRGs 付费病例处于盈利状态。刘宏洋等[18]以脑卒中患者针灸治疗费用作为研究对象，通过多元线性逐步回归分析、综合单因素分析等方法比较发现，不同付费方法对该治疗费用的实际报销比例有显著影响，按病种分值付费组脑卒中患者的实际报销比明显高于非按病种分值付费组，且每年呈递增趋势。 张娟等[19]研究某医院住院绩效的DRGs 时发现其组数逐年增多，费用消耗指数逐年降低，CMI 整体变化不大，说明该院诊疗范围逐渐增大、诊疗能力增强的同时，医疗服务效率和医疗资源使用效率提高。

2 DRGs 在医疗控费中存在的问题

2.1 分组规则有待完善

DRGs 在美国实施近40 年来，美版AP-DRGs 共细分了480～500 个组，而我国各地的DRGs 组数相对较多，由900 个组到1 400 个不等。 如设置DRGs 组少，平均每个组涵盖范围则相对较大，组间相对差异大。 如设置DRGs 组多，平均每个组涵盖范围则相对较小，组间相对差异小，然而易衍生出其他问题，如制定付费方案复杂； 还有分组过细， 可能导致部分医院的个别DRGs组病例数少，甚至为零，不利于区域性的医疗质量和医疗费用管理；再者，分组标准过细，容易导致病例退出率升高。DRGs 作为一个大数据的应用，当原始数据中因为并发症和病种难度等差异存在大量异常数据时，其分组结果常常无法用于医保付费和医院管理[20]。 由于DRGs数据完全依赖病案首页，病案首页数据采集的质量直接影响到DRGs 的分组结果准确性及后期使用效果，为了更好地与后期开展的DRGs-PPS 定额预付费制度相衔接， 须进一步提高医疗机构病案首页报送数据的完整性、准确性和及时性，以保证分组正确。而病案首页编码员常常缺乏完备的专科医学知识，导致一些利用分组器规则致使DRGs 数据偏差的情况难以避免。王珊等[21]发现CN-DRGs（2015 版）系统中将部分涉及消化内镜下活检术的病历分入手术DRG 组，导致其病组权重异常增高，对DRGs 数据整体的客观性产生了一定影响。

2.2 支付标准和权重指标有待细化

DRGs-PPS 的原理是基于区域内某一特定时间段各DRGs 组的历史费用为基础，进行病组权重和费率测算，目前尚无法直接基于诊疗成本进行病组权重和费率测算，因此存在两方面缺陷：①无法反映真实资源消耗，各地在制定改革过渡方案中，多依据各DRGs 组历史费用制定支付标准，未充分考虑医疗机构等级、物价上涨等因素，故支付标准相对模糊，且应“就高”还是“就低”存在争议。 ②无法反映突破性的技术创新。 病种危重度测评要充分发挥其实际作用，则需在绩效考核中适当增加病种难度指标，并实现各病种价格的权重随医疗技术的发展而动态调整。 DRGs 组的权重是基于特定时代条件（包括技术水平及地域水平）下所确定的，能相对准确地体现当时环境下的诊疗成本。但当在某个专业领域内出现了具有突破性的新技术时，需要在DRGs 系统中对新技术所体现的诊疗成本进行补偿或修正。而这种滞后性的补偿和修正将可能影响到诊疗成本核算的准确性及新技术的推广。长期来看，DRGs-PPS 要真实反映诊疗成本，还需要不断建立健全诊疗服务成本核算及动态调整体系。

2.3 其他方面存在的问题

DRGs-PPS 主要通过改变医疗服务供方的行为激励机制来引导和调节医疗服务行为，以实现控制医疗费用不合理增长的目的。 然而在具体实践中，医保和行政管理部门如偏重医疗费用管控，而对医疗机构的激励机制欠缺，就易造成医疗服务供方拆分住院、挑拣患者及推诿重症患者、减少医疗服务供给、创造非必要的住院等行为，例如将一次住院拆分为多次住院，拒绝或少支付补偿少的DRGs 组患者，诱导或迫使未达到出院标准的患者出院，转移收费（将住院诊疗项目转入门诊、康复服务项目）等。 表面上看，控制了医疗费用的增长，但实际上，是减少了医疗服务供给，降低了医疗服务质量，医疗机构的这种应对将最终伤害到广大患者的利益。 另外，应该看到，在按服务项目收费的体系中，低工资高（绩效）奖金会催生医疗机构过度服务[22]，在DRGs 实施过程中，管理者应注意规避过度使用经济杠杆，以高绩效奖励来补偿低工资，以减少不合理机制诱导产生的创收行为，使DRGs 收费制度改革更好地造福于广大患者。最后，DRGs 的推行还要依靠强大的信息平台支撑[23]。DRGs 分组须从规范的病案首页采集提取数据，对病案首页报送质量的要求较高，须进一步提高医疗机构病案首页报送标准及健全信息管理系统。 DRGs-PPS 的顺利推行需要医院内部的医务、医技、财务、信息等多部门密切协作，还需要医学、医院管理、卫生统计等专业学科的支撑。

3 讨论

综上所述，国内外的应用及研究实践证明，DRGs 通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，有利于促进诊疗行为的标准化、同质化、规范化。 有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。DRGs 的应用价值在于医保支付，一旦与支付方式挂钩，将形成新的激励约束机制，激发医疗机构与医生的积极性，大大加快其推进进程。

DRGs 在实际应用过程中还存在分组标准不完善、成本核算指标不统一、支付标准不确定、激励约束机制不健全等问题，需要在今后的实践中不断健全和完善。