风险管理在老年病房护理安全管理中的运用

肖美琴

合肥新民康复医院护理部，安徽合肥 230041

随着护理模式的改变，护理质量的提升，强化科学管理已成为提高专业护理品质的重要路径。风险管理指的是个人、家庭、企业等经济单位通过对存在的风险因素进行识别，根据存在的风险因素采取一定的经济手段，从而实现以最低成本获取最大效益的管理行为[1]。 护理风险管理指的是护理人员在患者住院期间能够及时发现、评估其可能面临的风险因素，通过制定针对性的防范护理风险行为，从而减少护理风险事件发生的护理管理活动[2]。 近些年，随着环境污染的加重，生活节奏的加快，加之人口老龄化的加剧，支气管哮喘、呼吸道感染等呼吸系统疾病以及高血压、糖尿病、脑梗死等心脑血管疾病的发病率逐年增加，而老年人群是呼吸系统及心血管疾病的高发人群。 老年患者生理机能逐渐退化、合并疾病多、治疗复杂、猝死率高等，常规的护理管理缺陷较多，护理纠纷的发生率较高[3]。该文主要就风险管理在老年病房护理安全管理中的运用进展作一综述，以期为老年病房的护理安全管理工作提供理论指导参考依据。

1 老年病房护理风险事件

老年病房护理风险事件包括压力性损伤、误吸、导管脱出、坠床、跌倒、自杀等。根据风险事件产生的因素，护理风险事件可分为直接护理风险、间接护理风险两大类。

2 老年病房护理风险相关因素

2.1 组织管理制度及环境因素

临床上护理规章制度及流程不健全，是常见的组织管理制度因素，例如护理部等上级监管力度不足、护理操作存在的漏洞及风险无法及时发现、应急预案不能及时快速启动等。病区光线不足、地面潮湿、医院床档过低以及床头呼叫器、吸氧、吸痰、呼吸机、心电监护仪等专业仪器设备管理不完善等是常见的环境危险因素，老年患者存在认知功能减退等表现，对周围环境尤其是医院环境的适应能力大大降低，因此极易出现跌倒、坠床等护理风险事件[4]。

2.2 护理人员因素

护理人员是实施护理操作的主要参与者，护理人员的业务知识水平、职业道德素质及对各项规章制度流程的执行力度均会对护理质量产生一定的影响，因此，护理人员因素是影响护理风险事件发生的一个重要因素。

2.3 患者因素

2.3.1 生理因素 老年患者随着年龄的增加，其生理及心理特点和性格特征也产生很大改变。因此，老年患者极易出现自杀、跌倒、错服或漏服药物、走丢等安全风险问题。

2.3.2 疾病及药物因素 老年患者常常合并有冠心病、糖尿病、高血压、阿尔茨海默病等多种慢性疾病，加之老年人的体内调节功能减弱，代谢速度下降，因此用药种类繁多引发的药物不良反应的风险也大大升高。有研究报道显示[5]，老年患者不合理用药可能性及护理风险事件发生率与年龄呈正相关。

3 护理风险管理

护理风险管理包括风险识别和风险控制[6]。

3.1 风险识别

风险识别是对潜在的安全隐患和客观存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程，是护理风险管理的第一步，是整个护理风险管理工作的基础。

3.1.1 识别、评估、控制、评价程序的构建 风险管理的重要前提是风险识别，护理风险管理活动中的风险识别主要是指对护理工作中可能存在的风险因素进行及时识别。 例如现在临床上应用各种安全评估表、Mores 跌倒风险评估表、吞咽评估表、管道滑脱危险因素评估表等。谷沫丽等[7]通过构建识别、评估、控制、评价程序，及时识别、评估护理操作过程中存在的危险因素，同时通过预防性改进、过程改进模式的实施，对860 例住院患者的护理差缺、差错和意外事件的发生情况进行统计分类。结果发现，护理差错率由干预前的1.7%降低至0.2%，护理差缺率由干预前的4.5%降低至1.4%。 马文蕴等[8]在识别、评估、控制、评价程序构建护理管理模式中，护士长担任风险管理组长，负责定期收集及分析老年病房护理人员在护理工作中存在的不足及护理风险等信息，并定期汇报不良事件，制订对应控制措施，经干预后，相较于干预前，意外事故发生率均明显降低。结果表明：在老年病房护理安全管理中构建识别、评估、控制、评价程序，可有效预防和减少不良事件和意外事件的发生，有利于提高老年病房的护理管理质量。

3.1.2 护理标识的应用 护理标识指的是在护理实践中采用特殊的图像、特殊的文字、特殊的颜色及特殊的标识等对需要进行警示的环节进行标识，其目的在于减少临床不良事件的发生[9]。 李西乐[10]在40 例老年住院精神病患者的护理风险管理中应用彩色标识腕带作为护理标识，结果发现，相较于常规护理组，观察组患者在藏药率、外逃率、自杀率等不良事件发生率均明显降低，结果提示，在老年住院精神病患者的护理风险管理中采用彩色标识腕带作为护理标识，可及时识别护理过程中的风险因素，从而进一步降低了护理风险事件的发生率。郑爱喜等[11]、王春丽等[12]亦在老年精神病患者护理风险管理中应用颜色标识腕带作为特殊的护理标识，结果均显示，在住院老年精神病患者护理风险管理中，应用颜色标识腕带作为特殊的护理标识，均能及时有效地预见护理不良事件高危患者，并能有效减少护理意外事件的发生，同时还能降低患者的再次入院率。 卜维霞等[13]在长期卧床神经内科患者的压疮风险防范中应用不同颜色进行标识，结果发现，通过使用防压力性损伤标识后，可使护理人员对压力性损伤，预防的重视程度大大提高，有利于减少护理风险事件的发生。

3.1.3 安全文化管理 安全文化是医院文化的重要组成部分，也是规范人的安全行为的重要准则，在护理风险管理中应该加强安全文化管理，除了能将护理人员的风险管理意识提高，还能提高医院文化的发展[14]。 魏永洁等[15]认为安全文化属于一种管理理念，其老年病房护理管理中应用安全文化理念，使老年病区护理人员可对护理实践中存在的不安全因素进行及时的干预和识别，并作出相应的整改措施。 严莉[16]定期组织老年病房护理人员及患者学习相关的理论学习和演练活动等多种形式。只有这样，才能加强护理人员的安全管理知识和提高患者自我保护意识。 李珊珊[17]在老年病房护理工作中每周不定期开展，工作安全文化培训及安全总结会议，分析老年病房护理过程中的常见不安全因素，并提出相应的预防性对策，同时采用头脑风暴形式，大家根据自身护理经验对护理风险事件发生的原因进行分析和总结，只有这样才能提升护理人员对护理安全风险的识别能力。

3.2 风险控制

风险控制指风险管理者采取各种措施和方法,消灭或减少风险事件发生的各种可能性,或者减少风险事件发生时造成的损失。

3.2.1 6S 管理 “6S”管理理论起源于日本企业的精益管理模式，SECURITY（安全）、SHITSUKE（素养）、SEIKETSU（清洁）、SEISO（清扫）、SEITON（整顿）、SEIRI（整理）是6S 管理的主要内容，6 项内容均以“S”开头，因此简称为“6S”管理[18]。潘燕萍等[19]回顾性分析了2012 年度老年病房护理风险事件发生的原因，运用“6S”管理法由人、物、信息、时间4 个管理对象进行整改，不断发现问题、分析问题、改进问题，结果发现，开展6S 管理后，老年病房患者的满意度由干预前的87.96%升高至96.00%，不良事件发生率由干预前的12.69%降低至5.75%。魏晓芳[20]将6S 管理理论应用于神经内科护理中，结果发现，在6S管理实施前， 神经内科1 年中共发生护理风险事件17起，包括给药错误、摔跌、烫伤、意外拔管、坠床等，护理风险事件发生率约为72.73%。6S 管理实施后，1 年内共发生护理风险事件3 起，包括意外拔管2 起及摔跌1起，护理风险事件发生率为1.36%。结果提示，6S 管理实施后，老年病房护理人员的安全意识明显提升，同时还能使患者的护理满意度提高，这对护理风险的规避十分有利。

3.2.2 改革排班模式 护理人员的精神状态与老年病房护理安全管理的质量密切相关。合理的排班模式是确保护理人员拥有良好精神状态的一个重要前提。李义伟等[21]将传统的连续夜班排班模式改为2 d 白班、1 d 倒中班（上午11∶45～下午15∶30， 下午17∶15～晚上21∶30），2 d夜班（第1 天上午8∶00～中午12∶00，次日凌晨2∶00～上午8∶00，第2 天下午17∶15～晚上21∶30），休息3 d，每8 天为1 个排班周期。 徐兰等[22]将双人值班模式应用于老年病房护理工作，结果发现，双人值班模式联合二线值班的排班模式的不良事件发生率均明显低于单人值班模式配帮班排班模式、单人值班模式。 通过良好的排班模式，可有效提高护理人员的精神状态，有利于减少护理风险事件的发生。

3.2.3 PDCA 循环管理 Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Action（处理）是PDCA 循环主要环节，PDCA 循环也称戴明环，属于不断提高、不断循环并呈螺旋式上升的一个管理过程，也是一种标准化、科学化的质量管理循环系统[23]。 黎春妮等[24]、朱冰琳[25]将PDCA 循环管理应用于高危跌倒患者的护理工作中，结果发现，通过PDCA循环管理干预后，相较于常规护理组，观察组的跌倒率明显降低。 温慧萍[26]将PDCA 循环干预应用于消化内科老年患者风险管理中，结果发现，通过PDCA 循环管理干预后，患者的坠床率、跌倒率、导管堵塞率、擅自出走率、非计划拔管率等护理风险事件发生率也明显低于干预前。

3.2.4 瑞士奶酪模型 “瑞士奶酪模型”也被称为“累计行为效应”，很早以前主要广泛用于航空安全管理活动，后来发现在医院安全管理中也很实用。“瑞士奶酪模型”将不安全行为预兆、不安全监督、组织的影响、不安全操作行为等不良事件的发生比喻为4 片“奶酪”（即4 个层面），一个奶酪层面代表一层防御管理机制，一旦奶酪上出现“洞”，则意味着防御机制系统有不良事件存在，而当4层奶酪面上“洞”的位置与大小完全重合后，防御机制系统的不安全因素就会突破防御机制，从而导致不良事件的发生[27]。

4 小结与建议

老年病房护理风险管理应从风险识别和风险控制着手。 识别、评估、控制、评价程序，应用护理标识，加强安全文化管理。通过6S 管理、改革护士排班模式、PDCA循环管理、“瑞士奶酪模型”等进行风险规避，从而有效减少老年病房护理风险事件的发生率。现在我国已进入老龄化社会，医院老年患病率也逐步上升，医疗纠纷也较多。安全风险每天在老年病房每天都会发生。建议护理管理者应进一步探索并建立一套较为规范、合理的风险管理路径，一方面从多角度提高护士的风险意识和风险管理能力，另一方面降低医院风险事件的发生率，保障患者安全，进而提高患者的整体满意度和医院的整体竞争力，最终实现保障患者就医安全，减少医疗纠纷，构建和谐医患关系的目的。