LC+LCBDE治疗对胆囊结石伴肝外胆管结石患者的影响①

潘斐斐

(洛阳市中心医院周山院区普通外科，河南 洛阳 471000)

胆囊结石是临床肝胆外科常见多发疾病，发病率高达5.56%左右，其中10%～15%患者伴有肝外胆管结石，临床常采用手术治疗[1]。近年来微创手术发展迅速，腹腔镜胆囊切除术(LC)是临床治疗胆囊结石标准方案；对于肝外胆管结石，常规多采用内镜逆行胰胆管造影胆总管取石术(ERCP)治疗，取石成功率高，效果显著，但需分两次进行，创伤性大[2]。同期胆总管切开胆道镜取石术(LCBDE)可一次性清除结石，对肠道结构损伤少，有利于术后恢复[3]。本研究选取洛阳市中心医院周山院区胆囊结石伴肝外胆管结石患者84例，旨在探讨LC+LCBDE的效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究符合洛阳市中心医院周山院区医学伦理委员会审核批准，选取2017-03～2020-03洛阳市中心医院周山院区胆囊结石伴肝外胆管结石患者84例，按照手术方法分为对照组、观察组，各42例。对照组男20例，女22例；年龄35～76岁，平均(53.65±7.92)岁；胆结石直径8～16mm，平均(12.89±1.50)mm。观察组男21例，女21例；年龄36～77岁，平均(55.11±7.04)岁；胆结石直径8～17mm，平均(12.93±1.56)mm。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准：均经磁共振胰岛管造影(MRCP)、CT检查确诊为胆囊结石伴肝外胆管结石；均伴有明显腰背部、右上腹反复疼痛发作；均签署知情同意书。(2)排除标准：原发性肝内胆管结石；急性化脓性、坏疽性胆囊炎；胆道畸形。

1.3 方法

1.3.1 观察组: 采用LC+LCBDE治疗，取仰卧位，行全身麻醉，采用常规四孔法建立CO2人工气腹，置入腹腔镜探查腹腔内是否有其他病变；解剖第一肝门及胆囊三角，吸净胆汁，夹闭胆囊动脉，剥离并切除胆囊；切开并探查肝外胆管，采用取石网篮取出肝外胆管结石，并用氯化钠注射液对胆道进行反复冲洗，缝合肝外胆管切口，留置T管2～3d后拔除。

1.3.2 对照组: 采用分期ERCP+LC治疗，取左侧卧位，行全身麻醉，行ERCP确定胆管结构、结石大小与数量、并明确结石位置，根据结石大小于十二指肠乳头处切开Oddi括约肌，采用取石网篮取出肝外胆管结石，再行ERCP检查结石是否取净，留置鼻胆管引流2～3d；待血尿淀粉酶正常后行LC，操作方法同观察组。两组术后均给予常规抗感染药物。

1.4 观察指标

(1)两组中转开腹率。(2)两组围术期指标(手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、住院时间)。(3)术前、术后1d两组血清碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)水平，抽取3mL清晨空腹静脉血，离心分离得到血清，采用全自动生化分析仪检测。(4)并发症(腹腔感染、胆道出血、肺部感染、一过性胰腺炎)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 中转开腹率

观察组中转开腹率为4.76%(2/42)，对照组中转开腹率为9.52%(4/42)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.180，P=0.672)。

2.2 围术期指标

观察组手术时间、术后排气时间、术后进食时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.3 血清ALP、GGT水平

术后1d观察组ALP、GGT水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清ALP、GGT水平比较

2.4 并发症

观察组1例腹腔感染，对照组3例腹腔感染、2例胆道出血、1例肺部感染、2例一过性胰腺炎，观察组并发症发生率2.38%(1/42)低于对照组19.05%(8/42)，差异有统计学意义(χ2=4.480，P=0.034)。

3 讨论

胆囊结石常伴有肝外胆管结石，主要由于胆囊结石滑落进入胆道所致，临床多采用外科手术取净结石，取出感染病灶，保证术后胆管引流通畅[4]。

分期ERCP+LC是临床微创治疗胆囊结石伴肝外胆管结石的首选术式，取石成功率较高，优势明显[5]。但ERCP需分2次完成手术，切开十二指肠时易破坏Oddi乳头括约肌，引起胆道结构变化，造成肠液反流，引发多种并发症[6]。基于此，临床医师逐渐重视保留Oddi乳头括约肌功能，因此LC+LCBDE开始广泛应用于临床。本研究采用LC+LCBDE术式治疗，结果显示观察组手术时间、术后排气时间、术后进食时间、住院时间短于对照组，术中出血量小于对照组(P<0.05)，与张海斌等[7]研究结果一致。LCBDE通过直接切开肝外胆管进行探查取石，可避免ERCP中切开Oddi括约肌，因而能保留其功能，避免造成生理性损害，减少肠液反流引起的逆行感染；且为同期治疗，无需二次手术，可减少对机体创伤，能减少术中出血量，促进术后恢复，从而缩短术后进食、排气、住院时间[8]。此外，本研究中术后1d观察组血清ALP、GGT水平低于对照组(P<0.05)，GGT多分布于肝内胆管，胆道阻塞时GGT活性明显升高；ALP多来自于肝脏，肠道梗阻早期明显升高，二者血清水平可反映结石残留情况。说明LCBDE能准确清除细小结石。本研究结果还显示，观察组并发症发生率2.38%低于对照组19.05%(P<0.05)，说明LC+LCBDE治疗胆囊结石伴肝外胆管结石安全性更高。分析其原因为，LC+LCBDE术后放置T管，可降低术后胆管缝合张力、胆道压力，从而预防发生胆漏现象，且能为术后胆管提供一定支撑力，避免胆道闭塞或狭窄出现，同时有助于术后经T管窦道清除胆管内残留结石；且可清晰查探细小结石残留及胆管病变现象，降低结石残留风险，从而减少创伤引起并发症[9,10]。但术中应注意，行LC过程中在解剖游离好胆囊三角后，应先采用肽夹钳夹胆囊管，可有效防止胆囊内结石坠入胆总管内。

综上所述，LC+LCBDE治疗胆囊结石伴肝外胆管结石能缩短手术时间及术后排气、进食、住院时间，减少术中出血量，改善结石残留情况，降低并发症发生率。