低分子肝素结合主动免疫治疗同种免疫性复发性自然流产的效果①

黄兴华，伞翠平

(东莞市妇幼保健院宫颈疾病专科, 广东 东莞 52300)

同种免疫性复发性自然流产(Unify Recurrent spontaneous abortion，URSA)属于产科常见的一种疾病类型，主要指的是连续2次及2次以上的自然流产，该病多发生在妊娠早期的女性群体中[1]。URSA的病因复杂并且临床表现多样化，患者可出现子宫内膜周期动态性改变，这样容易引起血流动力学的改变，在血流动力学发生异常后可引起一系列的典型症状，典型的症状表现为通经与月经紊乱等，因此对URSA积极改善其血流动力学具有重要意义[2]。对RSA常是采取主动免疫治疗方式，该治疗方式可降低机体免疫调节介质水平，此外还能减少母体对胎儿的免疫攻击，而单纯方法治疗的效果常不满意。低分子肝素的主要作用是能治疗血栓前状态，改善血液高凝状况，改善胎盘血流灌注，提高保胎率[3]。近年来本院在对URSA的治疗上，采取低分子肝素联合主动免疫治疗方式，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019-03～2020-01收治的110例RSA患者为研究对象。纳入标准：(1)患者均发生≥2次流产。(2)内分泌检查各指标正常，参加研究前3个月未用激素类或对内分泌功能造成影响的药物。(3)封闭抗体阴性的同种免疫复发性流产。(4)患者均签署知情同意书并且研究内容经医院医学伦理委员会批准同意。排除标准：(1)严重肝肾功能异常及合并自身免疫系统疾病的患者。(2)对研究所用药物存在过敏反应的患者。(3)精神病患者。(4)易栓症和自身免疫性疾病以及子宫畸形染色体异常导致的复发性流产。对研究对象按照随机数字表法分成以下两组：实验组55例，年龄21～38岁，平均(29.1±1.5)岁；流产次数2～5次，平均(4.1±0.5)次。对照组55例，年龄20～37岁，平均(28.8±1.4)岁；流产次数2～5次，平均(4.3±0.5)次。比较两组患者基本资料无显著差异。

1.2 方法

对照组采取主动免疫治疗方式，主要是以患者伴侣淋巴细胞主动免疫为指导进行主动免疫治疗，方法是取男方20mL的外周静脉血，分离获得凝缩淋巴细胞液，用生理盐水将淋巴细胞液稀释呈(2.0～2.7)×107/mL，选择前臂内侧取4～6个注射点，各点均经皮下注射0.25mL。一次注射完成后隔21d再次注射，持续注射4次为一个疗程，在患者妊娠前治疗1个疗程。妊娠后治疗至12周(每2周1次)，口服地屈孕酮(上海雅培贸易有限公司，进口药品注册证号H20170221)10mg, 2次/d,用药安胎终止时间至妊娠12周。

观察组则是在对照组的治疗基础上，给予患者加用低分子肝素(法安明，Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co.KG，批准文号H20170037，5000u/支)治疗，在患者妊娠前治疗1个疗程。妊娠后治疗至12周(每2周1次)，每日皮下注射5000IU低分子肝素，1次/d，在治疗期间每周复查一次血常规与凝血功能，肝功能，肾功能，观察活化凝血活检时间升高50%以上，肝功能:ALT>300,有活动性出血,过敏,脏器出血即停止使用低分子肝素。

1.3 观察指标

(1)统计两组活产率、流产率与母婴并发症发生率，母婴并发症包括:出血过敏肝肾受损新生儿体重、新生儿畸形。母婴并发症=发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 活产率、流产率

在患者流产率与母婴并发症发生率上，观察组均显著低于对照组(P<0.05)，活产率与脱落率组间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组脱落率、活产率、流产率发生率比较[n=55,n(%)]

2.2 母婴并发症发生率

对比两组患者在治疗后母亲的并发症和新生儿的并发症，见表2。

表2 两组母婴并发症发生率比较(n=55,%)

3 讨论

随着生活水平的不断提高，临床中各种妇科系统疾病的发病率也呈逐年升高趋势[4]。URSA就是常见的妇产科疾病类型，近年来随着性生活观念的不断改变，URSA的发生率呈逐年上升趋势，在疾病发病上，常以遗传、感染与内分泌因素等为主，但是大多数的URSA患者的病因并不明确，且多是的URSA患者还常伴血栓前状况，因此在对URSA的治疗上，临床中关注的重点多倾向于从血栓前状态着手，以保证患者的健康[5]。

对URSA的治疗主要是采取主动免疫治疗的方式，主要是通过使用封闭抗体生成来减轻胎儿受到的免疫攻击，封闭抗体可以有效避免胚胎父系抗原受母体免疫系统的杀伤力，若缺乏封闭抗体就可引起URSA，因此应用主动免疫治疗有良好效果[6]。但是相关研究表明，单纯采取主动免疫治疗URSA的效果有限，很多患者的症状难以得到有效改善。低分子肝素的抗凝效果满意，能改善血栓前的状况并且不会引起胎儿畸形，辅助常规主动免疫治疗URSA可取得更为满意的治疗效果，提高患者保胎成功率[7～10]。此外低分子肝素也能促进组织型纤溶酶原激活酶的合成、释放，强化机体纤溶功能，而改善血液高凝状态则可预防血栓形成，这也对阻止RSA的发生与发展有重要作用[11]。本次研究显示，观察组患者在流产率上显著低于对照组，母婴并发症发生率明显低于对照组，提示应用低分子肝素联合主动免疫治疗对URSA的疗效满意。

URSA患者在子宫内膜上存在周期性的不同动态改变，典型的表现是子宫内膜增生、脱落与内膜微血管重构，这种微血管重构往往只在正常周期性代谢中方可为子宫内膜周期性改变提供正常血流供应，这可提供给受精卵成功着床的基础[12]。而子宫内膜周期性动态改变受到部分病理因素的影响，可导致子宫内膜血流调节并且引起功能异常，在血流动力学发生异常后可引起一系列的典型症状，典型的症状表现为通经与月经紊乱等，因此对血流动力学进行检测对疾病诊断及疗效评估有重要意义。但观察组低于对照组，表明低分子肝素协助主动免疫治疗对URSA患者可以明显改善凝血情况，为滋养层细胞的生长发育提供有利基础。

综上所述，对同种免疫性复发性自然流产的患者，临床治疗中采取低分子肝素联合主动免疫治疗的方式，可取得满意的效果，显著提高患者保胎成功率，并且降低母婴并发症，因此值得在临床中推广应用。