比较3.0T磁共振与直肠腔内超声对肛瘘术前诊断价值的研究

郑 驰 钱 坤 陈裔军 谢嘉俊 魏 颖 吴国辉

1.江西省上饶市人民医院影像科，江西上饶 334000；2.江西省上饶市人民医院普外科，江西上饶 334000；3.江西省上饶市人民医院病理科，江西上饶 334000

肛瘘又被叫做肛门直肠瘘，为肛肠外科发病率较高的难治性疾病。肛瘘手术能很好的治疗病症，但因为术前病变估计不足导致遗漏瘘管、支管以及脓肿，术后复发率较高[1-2]。因此，在实施手术前对瘘管的数量、瘘管和肛门括约肌的关系、内口的所处位置及数目、隐匿死腔以及并发肛周脓肿情况进行全面的评估对治愈肛瘘以及减少复发十分重要[3]。临床上术前诊断肛瘘的方法众多，伴随着医学影像学的不断发展，直肠腔内超声（TRUS）、磁共振（MRI）等已不断被用于肛肠疾病的临床诊治中，两种检查方式各有优劣。基于此，本研究旨在比较3.0T MRI 与TRUS 在肛瘘术前诊断中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过医院医学伦理委员会审核。选取2018年2月~2020年9月上饶市人民医院收治的100 例择期实施肛瘘手术患者作为研究对象，其中男70 例，女30 例；年龄12~86 岁，平均（44.71±5.12）岁。

纳入标准：①出现肛周包块伴疼痛，肛周皮肤可见一个或数个瘘外口，间断、反复排出脓性或出血性分泌物；②患者和（或）家属均知情同意且配合研究。排除标准：①严重传染性皮肤疾病或血液疾病；②合并肝脏、肾脏、脑部等器官功能障碍；③合并恶性肿瘤；④合并其他肛肠疾病。

1.2 方法

1.2.1 MRI 检查 采用超导MRI（美国GE 公司，型号：SIGNA Pioneer 3.0T）进行MRI 检查，相控阵16 通道体部线圈。患者检查前不做肠道准备，不在肛管内放置任何物体。检查期间取仰卧位，头部先进，匀速呼吸，磁场中心在耻骨联合处，扫查髂前上棘水平至股骨上段水平范围，保持轴位切片垂直于肛管，冠状位切片以及矢状位切片平行于肛管直肠轴线。从髂前上棘扫描直至股骨上段，设置轴位切片同肛管垂直，冠状位切片及矢状位切片需同肛管直肠轴线平行。扫描参数：横轴位T1WI：TE=10 ms，TR=450 ms，层厚/层间距=3.0 mm/0.3 mm；横轴位T2WI propeller：TE=67.5 ms，TR=11950 ms，层厚/层间距=3.0 mm/0.5 mm，FOV：260 mm×260 mm；横轴位T2WI FS：TE=67.5 ms，TR=7300 ms，层厚/层间距=3.0 mm/0.3 mm，FOV：260 mm×260 mm；矢状位T2WI propeller：TE=74 ms，TR=5950 ms，层厚/层间距=3.0 mm/0.5 mm，FOV：260 mm×260 mm；矢状位T2WI FS propeller：TE=83 ms，TR=6060 ms，层厚/层间距=3.0 mm/0.5 mm，FOV：260 mm×260 mm；冠状 位T2WI FS propeller：TE=75 ms，TR=6820 ms，层厚/层间距=3.0 mm/0.5 mm，FOV：260 mm×260 mm；横轴位扩散加权成像（DWI）：TE=54 ms，TR=4555 ms，层厚/层间距=3.0 mm/0.3 mm，b 值=0 s/mm2及800 s/mm2，FOV：260 mm×260 mm。将扫描获取的图像传输至后台处理工作站予以数据处理及图像分析，详细记录肛瘘内口、主管、支管、脓肿数量，分析瘘管所处位置、走形与肛管直肠、肛门各括约肌之间的关系，使用截石位时钟位置法描述内口位置。

1.2.2 TRUS 检查 选择TRUS（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：DC-N2S），选取直肠腔内变频探头，配用频率为3.5~8.5 MHz。检查前先对肛门进行检查，若肛管直肠有粪便者叮嘱其排空粪便，必要时行灌肠，并对患者进行TRUS 检查注意事项宣教。在检查床上铺设一次性无菌床单，要求患者左侧卧位并屈髋屈膝，完全暴露肛门部位，将适量耦合剂涂在探头上并外套安全套。先使用表浅探头顺时针对肛周进行扫查，然后再用端扫式腔内探头扫查直肠腔内直肠下部和四周组织的矢状位、冠状位和不规则斜切面，详细记录瘘管、内口、脓肿数量、瘘管和肛门各括约肌关系，可以重复采集图像直至满意，成功采集图像以后，冻结并储存图像。

在完善术前检查后，术中详细记录肛瘘主管、支管、内口数目以及内口的位置和瘘管与肛门括约肌的关系，查明是否合并脓肿，所有数据均以手术探查为准。同时按照Parks 分类方法[4]对研究对象进行肛瘘分型，分为：①括约肌间肛瘘；②经括约肌肛瘘；③括约肌上肛瘘；④括约肌外肛瘘。MRI 和TRUS 图各由高年资影像科和超声科医师将肛瘘MRI 影像和TRUS 结果与手术记录结果进行随机比较。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两种检查方式下主管、支管、内口、脓肿的检出符合率：分析MRI 与TRUS 检查肛瘘的结果，以手术结果为“金标准”，统计并计算两种检查方式下内口、主管、支管、脓肿的检出符合率。②比较两种检查方式下肛瘘分型诊断准确性：以手术结果为“金标准”，分析MRI 以及TRUS 对肛瘘分型的诊断准确性，诊断准确性=手术肛瘘分型结果相同的例数/总例数×100%。③两种检查方式下肛瘘分型和手术结果的一致性检验：进行Kappa一致性检验，分析MRI 以及TRUS诊断肛瘘分型与手术结果的一致性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Kappa进行一致性检验，Kappa＜0.4，一致性较差；0.4≤Kappa＜0.75，一致性一般；Kappa≥0.75 时，一致性较好。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

经手术结果确诊，100 例肛瘘患者中，62 例括约肌间型瘘，29 例经括约肌型瘘，4 例括约肌上型瘘，5 例括约肌外型瘘；主管104 条，支管92 条，内口152 个；脓肿60 个。

2.2 两种检查方式下主管、支管、内口、脓肿检出符合率的比较

MRI 的主管、支管、内口检出符合率高于TRUS，差异有统计学意义（P＜0.05）；两种检查方式下脓肿检出符合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两种检查方式下主管、支管、内口、脓肿检出符合率的比较[n（%）]

2.3 两种检查方式下肛瘘分型诊断准确性的比较

MRI 诊断肛瘘分型的准确性为96.00%（96/100），高于TRUS 诊断的86.00%（86/100），差异有统计学意义（χ2=6.105，P=0.014）（表2）。

表2 两种检查方式下肛瘘分型诊断准确性的比较（n）

2.4 两种检查方式下肛瘘分型和手术结果的一致性检验

经Kappa一致性度量，MRI 诊断肛瘘分型与手术结果的一致性为（Kappa=0.925，P=0.000）高于TRUS诊断肛瘘分型与手术结果的一致性（Kappa=0.739，P=0.000）。

3 讨论

肛瘘好发于青壮年，最主要的症状表现为反复出现的肛旁肿痛流脓水且常伴随肛周潮湿瘙痒，病程长短不一，需及时实施针对性手术治疗[5]。为避免肛瘘术过程中病灶遗漏，最大限度保护肛门功能及降低术后复发率，要求必须全面准确进行术前诊断与评估。

随着影像学技术的发展，目前TRUS 具备操作简易、可准确定位、可较好显示瘘管走向数目以及内口等优势，已成为肛瘘诊断的常用技术[6]。TRUS 能够清晰地呈现出瘘管和肛周组织的关系，故便于确定内口以及囊肿情况[7]。但是TRUS 在探查原发瘘道、旁系支瘘、瘘管与肛门各括约肌的关系上不如3.0T MRI。因为在检查肛瘘时，患者若是为复杂性肛瘘，其瘘管一般较细，走行容易弯曲，在进行TRUS 诊断时易于被瘘管回声相似的周围括约肌干扰，并且TRUS 探头较粗，会压扁瘘管，瘘管显示不佳，以上呈现出假阳性或者假阴性； 另外，TRUS 不能辨别肉芽窦道和瘢痕组织，医师的个人经验也直接影响判断的准确性，会在一定程度上降低检出率[8-9]。本研究中，MRI 的主管、支管、内口检出符合率高于TRUS 检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。对于肛瘘患者而言，MRI 可通过不同序列呈现出的不同信号表现明确呈现出原发瘘道、旁系支瘘、瘘管和肛门各括约肌的关系，内口位置，主管、支管、内口的检出符合率较高，能够判定是否伴随脓肿[10-11]。本研究中，MRI 诊断肛瘘分型的准确性高于TRUS 诊断的准确性；且MRI 诊断肛瘘分型与手术结果的一致性高于TRUS，差异有统计学意义（P＜0.05）。因为MRI 对软组织的分辨率高，运动伪影少，可以多方向、多参数成像，从矢状位、冠状位及横截位获取理想影像，并通过后处理技术能够有效显示肛周肌群、肛门各括约肌的结构，更好地明确患者的肛瘘分型，诊断准确性更高[10-11]。并且，MRI 能够很好地分辨术后瘢痕组织，伴随着DWI 序列的不断应用，MRI 术前评估肛瘘更为全面，能获得和手术结果较好的一致性，因而利用MRI 进行肛瘘术前诊断的效果更好。但是需要注意的是，MRI 检查时间较长，花费较多，操作要求更高[14]。TRUS 及MRI 临床应用各有优劣，在临床实践中可根据情况选择或两者结合，进而更准确进行术前评估与诊断[15]。

综上所述，MRI 对肛瘘患者进行术前诊断评估的准确性高于TRUS，但检查的快速简便性弱于TRUS，需根据情况选择或两者结合，以期更好地指导手术方案的制订以及实施，提升手术效果。