“三定”急救护理在异位妊娠破裂出血患者中的应用

吕元葳 董 淼

首都医科大学附属北京妇产医院急诊室，北京 100026

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）可引起流产、破裂出血等不良结局。其中破裂出血起病及病情进展均较快，患者存在隐匿性出血及快速性进展出血，出血量难以评估，症状较为严重，可出现休克，有一定致死率[1]。因患者病情较为危重，除实施相关治疗外，进行优质急救干预也有重要意义。既往临床对EP破裂出血患者实施常规急救护理，因急救流程较为复杂，医护人员职责分工不明确，造成医护人员工作量大，急救风险高，临床应用价值有限[2]。为提高护理质量及护理安全性，探讨新型急救护理模式尤为必要。“三定”管理是院内常用管理模式，可固定护理人员结构，明确职责分工，并可规范护理流程，优化护理步骤[3]。研究证实，“三定”管理模式适用于透析患者护理中，可减轻患者不适，有效预防并发症，并可优化护士岗位管理，提高护士工作效率[4-5]。但目前有关“三定”应用于急救护理的研究较少，该急救护理模式在EP破裂出血患者护理中的应用价值尚有待探讨。基于此，本研究选取EP破裂出血患者进行研究，进一步探讨患者行“三定”急救护理的获益，指导未来对EP破裂出血患者的合理干预。结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2020年1月首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称“我院”）收治的EP破裂出血患者60例作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。对照组年龄23～41岁，平均（32.81±2.24）岁；孕次0～2次，平均（1.13±0.21）次；停经时间33～52 d，平均（43.74±2.21）d。观察组年龄24～41岁，平均（33.14±2.30）岁；孕次0～2次，平均（1.04±0.19）次；停经时间31～53 d，平均（44.02±2.19）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：①符合EP破裂出血相关诊断标准[6]；②妇科检查可触及附件区包块；③腹部叩诊判定为阳性移动性浊音；④患者有肛门坠胀、下腹部压痛及反跳痛等症状。（2）排除标准：①合并血液系统疾病；②合并妇科恶性肿瘤；③合并凝血功能异常；④有宫内节育器置入史。

1.3 方法

1.3.1 观察组 观察组实施“三定”急救护理，具体如下：（1）建立小组。对科室内护理人员进行分组，建立急救小组，每组内含3名护理人员。（2）职责分工。3名护士排1个班次，职责分别为尾位固定护士、侧位固定护士及头位固定护士。根据急诊科工作经验不同划分职责，其中尾位固定护士主要负责记录患者资料、救治过程与护理配合，可由低年资（1～3年经验）护理人员担任；侧位固定护士主要负责观察患者生命体征，需有良好的反应能力及应急处理能力，需由3年以上经验护士担任；头位固定护士负责指挥小组成员及配合医师操作，是急救小组核心成员，需由10年及以上经验护士担任。（3）小组培训。划分小组后，对组内成员进行1周的EP破裂出血急救演练，使小组成员对自身站位及急救职责有充分的认知。（4）急救实践。对EP破裂出血患者进行急救，各人员护理步骤如下。①头位固定护士：头位固定护士需站立在EP破裂出血患者的头部，在医生对患者进行急救的过程中，观察监护设备的各项指标，包括呼吸、体温及心率，进行急救现场指挥。观察患者呼吸道通畅情况，调节供氧。若患者存在分泌物堵塞呼吸道，及时清理分泌物，必要时行气管切开辅助通气。于急救全程，每隔15 min测算一次休克指数，若发现患者有休克或严重休克征象，及时向医生汇报，并与手术室联系。②侧位固定护士：在头位固定护士的指挥下做好急救前准备工作，包括更换患者体位、采血、送检、配血、皮肤准备等。患者急救中取“V”型体位，下肢抬高30°，上胸部抬高15°。侧位固定护士需站立在患者右侧中上方，遵医嘱建立静脉扩容通道，及时给药，根据医师吩咐行除颤配合及胸外按压。③尾位固定护士：需站立在患者左侧中下方，遵从头位固定护士指令，及时联络检验科、血库、手术科，辅助传递急救用品。全程记录患者生命体征变化，急救执行时间及具体措施、输液及输血量等。告知家属抢救情况，并对患者进行鼓励和支持。

1.3.2 对照组 对照组实施常规急救护理，EP破裂出血患者行急救时，由排班护士进行急救护理，遵医嘱进行急救前准备、严密监测、呼吸道护理、信息传递及记录工作。具体措施同观察组。

1.4 评价指标

①比较两组抢救成功率及急救时间：经抢救后，患者脱离生命威胁、生命体征平稳，判定为抢救成功。急救时间包括总救护时间及抢救时间，其中总救护时间为EP破裂出血至送达手术室时间；抢救时间为EP破裂出血至急救措施落实时间。②于干预结束时，比较两组休克指数，采用公式计算：休克指数=脉搏（次/min）/收缩压（mmHg）。参照有关内容评估[7]：休克指数＜1代表患者血容量基本正常，休克指数=1代表患者血容量丧失20%～30%，休克指数＞1代表患者休克，需及时控制出血。③于干预前及干预结束时，比较两组凝血功能：抽取患者静脉血3 mL，采用北京普朗新技术有限公司PUN-2048A凝血分析仪检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）及凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行处理数据，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抢救成功率及急救时间比较

两组抢救成功率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组总救护时间及抢救时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组抢救成功率及急救时间比较

2.2 两组干预后休克指数比较

观察组干预后休克指数优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预后休克指数比较[例（%）]

2.3 两组干预前后凝血功能指标比较

两组干预前APPT及PT比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后两组APTT及PT均短于干预前，且观察组短于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后凝血功能指标比较（s，）

表3 两组干预前后凝血功能指标比较（s，）

注：t1、P1值为两组干预前比较；t2、P2值为两组干预后比较。APTT：活化部分凝血活酶时间；PT：部分凝血酶时间

3 讨论

EP破裂出血发病机制尚未明确，认为可能与盆腔炎史、留置宫内节育器、异位妊娠史等因素有关[8-9]。患者发病后，存在腹腔持续出血，病情进展后，可造成失血量过多，引起休克，病死率高[10]。实施术前急救对降低患者预后风险有重要意义，而术前急救时间往往较短，工作量大，可造成医护人员较重工作负担。若未能确保急救的流程化和有序化，可增加患者急救风险，不利于后续治疗的顺利实施[11]。针对上述情况，于术前急救中实施有效护理尤为必要。

既往采用的常规急救护理通过选取排班护理人员进行临时搭配，护理人员投入工作后，职责分工不明确，协作能力较差，不利于顺利实施急救护理[12]。此外，由于排班护理人员未经过相关训练，急救过程中无指挥人员，可造成急救流程较为混乱，增加出错风险，且可出现护理人员重复操作，急救时效性较差，难以在短时间内为患者提供高质量的护理[13-14]。针对常规急救护理的局限性，临床应探讨更为高效的优质急救护理模式。关格雪等[15]研究指出，“三定”急救护理在EP破裂出血患者急救中有较高应用价值，可降低护士身心压力，提高急救时效性及医生满意度。提示“三定”急救护理可提高EP破裂出血患者的获益，并对护士及医生有较好影响。

本研究主要探讨“三定”急救护理对EP破裂出血患者的影响，结果显示，观察组抢救成功率略高于对照组，而差异不显著，提示“三定”急救护理可在一定程度上提高EP破裂出血患者抢救成功率，主要原因在于，“三定”急救护理通过划分小组、明确组内成员职责分工、进行小组培训等措施，提高组内成员的责任感和配合度[16]。且在整个急救过程中，由头位固定护士进行指导，该护士具有10年以上急诊科工作经验，可合理安排急救护理工作，降低急救风险性，提高急救安全性，因此患者抢救成功率较高[17-18]。观察组总救护时间及抢救时间均短于对照组，提示“三定”急救护理可缩短EP破裂出血患者的急救时间。主要原因在于，在实施急救时，“三定”急救护理对急救小组进行有效培训，各护理人员对自己的站位及主要职责有明确的认知，因此可使急救流程进行较为顺利，不易出现重复操作，可改善急救时效性[19]。此外，急救过程中，急救小组成员被划分为头位固定护士、侧位固定护士及尾位固定护士，站位较为稳定，传递急救物品较为方便，并可通过分工合作，对患者病情进展进行有效评估，及时处理急救中的意外事件，利于急救顺利进行，因此急救时间缩短[20]。

本研究结果显示，观察组干预后休克指数优于对照组，提示“三定”急救护理可降低EP破裂出血患者休克发生风险。主要原因在于，“三定”急救护理可促进急救顺利进行，患者得到及时补液、补血治疗，失血量得到有效控制，不易发生休克[21]。观察组干预后APTT及PT均短于对照组，提示“三定”急救护理可改善EP破裂出血患者的凝血功能。APTT及PT均可反馈凝血活性，APTT主要反馈内源性凝血系统功能，PT主要反馈外源性凝血系统功能[22]。干预前APTT和PT较长，提示EP破裂出血患者内源性及外源性凝血系统功能较差，存在较高出血风险[23]。而干预后APTT和PT缩短，提示患者凝血系统功能有一定程度恢复，出血风险降低[24]。主要原因在于，“三定”急救护理实施过程中，头位固定护士通过严密监测患者各项指标，确保患者呼吸道通畅，降低急救风险；通过指导侧位固定护士及尾位固定护士，完善急救前准备工作，及时配合医生相关操作，为医生顺利实施急救提供便利，从而使患者破裂出血得到及时有效控制，凝血功能得到改善[25]。

综上所述，“三定”急救护理可在一定程度上提高EP破裂出血患者的抢救成功率，缩短急救时间，并可预防休克发生，促进凝血功能恢复。