血清25-羟基维生素D、胱抑素C与脑白质疏松严重程度的相关性研究

李 博，张 琰，雷 娜, 文微微

脑白质疏松(Leukoaraiosis，LA)即皮质下或脑室周围的脑白质出现斑片状、斑点状改变，主要病变表现为神经系统发生脱髓鞘改变。LA是导致老年人自理能力降低的重要因素，且与卒中发病密切相关[1]。有学者发现，LA可致患者出现抑郁、焦虑等情绪[2]。该病发病机制复杂，临床认为可能与炎症、饮酒、动脉粥样硬化等存在关联[3]。近年来，研究提示，肾功能受损可能与LA病变有关[4]。胱抑素C(Cys-C)在评估肾功能中应用广泛，它被证实是脑血管病发生的危险因素，其异常变化可能促进、加重脑血管病变[5]。此外，维生素D可保护血管内皮细胞，对血管平滑肌增殖存在抑制作用。25-羟基维生素D[25(OH)D]可反映机体维生素D水平的变化，在炎症介导影响下，可致维生素D含量下降，削弱其对内皮细胞的保护作用，引起LA病变[6]。LA病变严重度对其预后影响非常大，本研究主要观察血清25(OH)D与Cys-C是否与LA病变程度存在关联，为该病治疗提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院2018年2月-2020年2月收治的LA患者130例，根据患者的LA严重度，分成轻度组(n=43)、中度组(n=45)以及重度组(n=42)。纳入同期于我院体检的健康体检者40例作为对照组。LA严重度评价[7]：参考Fazekas标准进行评估，脑白质表现为局灶性受损为轻度，计1分；早期融合性病灶为中度，计2分；弥漫性融合性病灶为重度，计3分。研究方案获伦理委员会批准，4组基线资料比较无差异(P>0.05)(见表1)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)LA患者：①行头部MRI、CT检查，提示存在LA病变；②皮质下或脑室周围的脑白质出现斑片状、斑点状改变，病灶直径≥5 mm；③意识清醒，具备一定认知功能；④签署知情同意书。(2)对照组：①性别、年龄等基线资料与LA患者匹配；②经体检提示身体健康状况良好；③签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1)患佝偻病、甲状腺异常等代谢性疾病；(2)患重症肌无力、红斑狼疮等自身免疫性疾病；(3)近期有钙剂、维生素制剂应用史；(4)患脑梗死等其他神经系统病；(5)重度感染；(6)患恶性肿瘤；(7)心、肺等脏器严重受损；(8)既往有精神病史。

1.3 方法 所有纳入者在就诊或体检当日，采集3 ml空腹静脉血，在受检者空腹状态操作，行离心处理，时间为15 min，转速为3500 r/min，分离血清，存放于低温冰箱等待测定，离心半径=10 cm。经酶联免疫吸附法测定血清25(OH)D水平，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司。经免疫比浊法检测血清Cys-C水平，试剂盒由赛默飞世尔公司提供。比较4组受检者的血清25(OH)D、Cys-C水平，分析二者间的相关性。经蒙特利尔认知评价量表(MoCA)评价LA患者的认知功能，分析血清25(OH)D、Cys-C与MoCA评分的相关性以及血清25(OH)D、Cys-C与LA严重程度的相关性。MoCA量表评分[8]：包括延迟回忆、语言、视空间与执行力、定向力、抽象思维、注意力、命名7个项目，共计30分。若总分<26分，则提示存在认知障碍；≥26分提示无认知障碍。如果受检者受教育时间不超过12 y，则总分需加1分，校正偏倚。

2 结 果

2.1 4组血清25(OH)D、Cys-C水平比较 轻度、中度、重度组的血清25(OH)D均低于对照组，且重度组低于中度、轻度组;中度组低于轻度组(P<0.05)。轻度、中度、重度组的血清Cys-C均高于对照组，且重度组高于中度、轻度组;中度组高于轻度组(P<0.05)(见表2)。

2.2 LA患者血清25(OH)D与Cys-C的相关性 在130例LA患者中，平均血清25(OH)D为(50.93±19.76)nmol/L，平均血清Cys-C为(1.58±0.56)mg/L。经Pearson线性相关分析提示，血清25(OH)D与Cys-C呈负相关(r=-0.767，P<0.05)。

2.3 血清25(OH)D、Cys-C与MoCA评分的相关性 在130例患者中，平均MoCA评分为(26.92±4.34)分。经Pearson线性相关分析提示，血清25(OH)D与MoCA评分呈正相关(r=0.588，P<0.05)，血清Cys-C与MoCA评分呈负相关(r=-0.694，P<0.05)。

2.4 血清25(OH)D、Cys-C对LA加重的评估价值 将中、重度患者视为LA加重，平均血清25(OH)D、Cys-C分别为(45.32±3.04)nmol/L、(1.55±0.14)mg/L。血清25(OH)D、Cys-C评估LA加重的AUC分别为0.760(标准误=0.043，P<0.001，95%CI0.674～0.845，最佳界值=47.500 nmol/L，敏感度=75.50%，特异性=76.50%)、0.749(标准误=0.749，P<0.001，95%CI0.659～0.839，最佳界值=1.408 mg/L，敏感度=75.50%，特异性=72.00%)。ROC曲线(见图1、图2)。

2.5 LA加重的危险因素分析 以表3中各变量为自变量X，以LA是否加重作为因变量Y，经Logistic回归模型行量化赋值，其中两项血清指标以上述得出的最佳界值为界进行赋值。结果显示，血清Cys-C增高、血清25(OH)D减低是LA加重的危险因素(P<0.05)(见表3)。

2.6 血清25(OH)D、Cys-C与LA程度的相关性 利用Fazekas评分标准反映LA程度，与血清25(OH)D、Cys-C进行相关性分析。经Pearson线性相关分析提示，血清25(OH)D与LA病变程度呈负相关(r=-0.666，P<0.05)，血清Cys-C与LA病变程度呈正相关(r=0.840，P<0.05)。

表1 4组基线资料比较

表2 4组血清25(OH)D、Cys-C水平比较

表3 LA加重的危险因素分析

图1 血清25(OH)D评估LA加重的ROC曲线

图2 血清Cys-C评估LA加重的ROC曲线

3 讨 论

LA发病隐匿，其被认为与步态、认知障碍、卒中等存在关联，可导致痴呆发生风险增高，在脑白质缺血非常严重的情况下，可能引起抑郁、尿便障碍等表现，对其生活质量影响较大[9]。由于该病早期缺乏典型症状，为了尽早确诊，临床需寻求敏感性、特异性高的指标对其进行评估，了解LA发病与进展情况，为临床治疗提供依据。维生素D对钙磷代谢有调节作用，可对骨质代谢进行调节，此外，其还对内皮细胞生成存在抑制作用，能导致肾素-血管紧张素降低，从而对血管病变状态产生影响[10]。Cys-C在正常生理状态下非常稳定，炎症也不易对其产生影响。目前，有研究发现，Cys-C与动脉粥样硬化存在关联，且参与了脑血管病变[11]。

本次结果显示，与健康者相比，LA患者的血清Cys-C均增高，而血清25(OH)D均下降，且随着患者LA程度越重，血清Cys-C水平越高，25(OH)D水平越低。25(OH)D能促进内皮细胞功能改善，其能反映维生素D含量的变化，当机体内维生素D水平低下时，可增加内皮细胞功能受损风险，为脑小血管病的发生提供条件，导致LA发病风险增加[12]。Cys-C被证实可导致血管壁受损，一旦其表达失衡，则会诱发或加重动脉粥样硬化，从而促进LA发生[13]。LA患者血脑屏障受损，导致脑脊液内Cys-C释放入血，上调血清Cys-C水平。而血清Cys-C越高，越可能将凝血级联反应激活，致小血管受损，增加血脑屏障损害程度，形成恶性循环，最终致LA进展加速。因此，血清Cys-C增高与25(OH)D的缺失能增加LA发生与进展风险。

本研究显示，血清25(OH)D与Cys-C为负相关，表明随着25(OH)D含量越低，Cys-C含量越高。血清25(OH)D对炎症通路有阻断作用，且能对淋巴细胞增殖进行有效抑制，促使炎症因子生成减少，降低脑损伤程度[14]。当25(OH)D含量下降后，促炎因子含量上调，导致血管内皮受损，血脑屏障完整性则被破坏。而Cys-C在血清中的表达上调，也会导致血脑屏障受损，或加重局部组织受损程度[15]。基于上述机制，可推测在血清25(OH)D降低与Cys-C增高的共同作用下，导致患者血脑屏障进一步受到破坏，使血浆内大分子物质到达脑组织，诱发脑血管病变，致LA进展风险增加。

认知功能损害在LA患者中常见，其机制在于LA可将与认知功能相关的神经纤维联络途径阻断[16]。本研究利用MoCA评分对患者认知功能进行评价，该量表可靠性高，结果显示血清25(OH)D与其呈正相关，血清Cys-C与之呈负相关，即血清25(OH)D越高，认知功能越好，而血清Cys-C越高，患者认知功能越差。Cys-C增高可促进淀粉样斑块形成，为神经细胞变性、凋亡提供条件，这提示其表达含量的变化与认知障碍密切相关[17]。25(OH)D严重缺乏时，可增加脑血管病风险，对认知功能也有一定影响[18]。二者共同作用，在异常表达下能促进认知功能损害。

本结果显示，血清25(OH)D、Cys-C对LA加重具有良好的评估作用，AUC均超过0.70，且二者为LA加重的危险因素，进一步证实二者与LA病变程度存在关联。25(OH)D与Cys-C对内皮细胞的影响机制完全不同，前者可保护内皮细胞，而后者可导致内皮细胞受损。25(OH)D的低表达与Cys-C高表达能共同致内皮细胞损害，削弱大脑调节功能，破坏血脑屏障，导致LA进展。本研究最终证实，血清25(OH)D、Cys-C与LA程度有相关性，随着25(OH)D表达越低，Cys-C表达越高，LA病变程度越重。这主要的机制在于，Cys-C能引起炎症反应，且可促进血管变性，导致微小栓子生成，增加毒素释放量，致血脑屏障损害，反复循环导致LA进展[19]。而25(OH)D减低可削弱其对内皮细胞的保护功能，促进血脑屏障受损，也为了LA进展提供了条件[20]。二者相互影响，在共同作用下加重LA病变严重度。因此，临床可考虑针对这类患者补充维生素D，并给予药物治疗抑制Cys-C水平，改善病情。

综上，血清25(OH)D、Cys-C水平与LA进展密切相关，其中25(OH)D减低、Cys-C增高会促进LA加重，在这种情况下，二者相互作用，通过影响血脑屏障功能，致LA病变进一步进展。