创伤和关节外科医师行初次全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的早期临床疗效对比研究

毋承玺 孟维锟 张震 阿木以达 王光林

（四川大学华西医院骨科，成都 610041）

股骨颈骨折有较高的致畸和致死率，每年有20%～30%的股骨颈骨折患者死亡[1]。随着世界人口老龄化的加剧，股骨颈骨折的发病率也呈逐年上升趋势[2,3]。由于老年人多患有骨质疏松症，并常合并其他内科疾病，术后并发症多、骨折愈合慢，因此股骨颈骨折的内固定治疗效果较差、翻修率高，给社会和家庭带来沉重负担[4,5]。目前针对移位型股骨颈骨折的治疗除了内固定，还可以选择全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）。为了让老年患者早期下地活动，以避免长期卧床的并发症，对于活动量较大、年龄小于80 岁或合并髋骨关节炎的患者，THA 是较为理想的治疗方案[6]。

近年来，有研究表明医院骨科专业细化和术者所进行的关节置换手术量会影响患者的治疗效果[7-10]。股骨颈骨折的THA 通常由创伤或关节外科医师来完成，但创伤外科医师的关节置换手术量要远低于关节外科医师，其治疗效果是否存在差异尚不可知。本研究比较分析创伤与关节外科医师行初次THA治疗股骨颈骨折患者的早期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①股骨颈骨折患者；②行初次THA；③由副主任及以上级别医师完成手术；④选择后外侧手术入路。排除标准：①选择保守治疗的股骨颈骨折患者；②因髋骨关节炎、类风湿性关节炎、病理性骨折、股骨头缺血性坏死、股骨头骨折、转子间骨折而行THA 的患者；③因股骨颈骨折内固定失效进行翻修的THA患者；④合并多发伤的患者。

回顾性分析2014 年1 月至2018 年6 月收治的股骨颈骨折患者1132例，根据上述纳入与排除标准，本研究共纳入股骨颈骨折行初次THA 患者103 例。根据所收治的骨科亚专业组分为创伤医师组43例，由4位创伤医师完成手术；关节医师组60 例，由4 位关节医师完成手术。两组患者的年龄、性别、骨折Garden分型、合并内科疾病（慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中病史等）、麻醉ASA分级和术前Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 评价指标

记录两组患者的围手术期情况，包括手术时间、切口长度、引流管安放率、关节囊修复率、氨甲环酸使用率、术后血红蛋白降低值、输血率、术后并发症发生率、术后住院时间和住院费用。通过术后X线片测量并比较髋臼外展角、髋臼前倾角[11]，评估髋臼是否位于Lewinnek和Callanan安全区内[12]。术后随访比较术后1年髋关节Harris评分，再手术率及死亡率。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

创伤医师组平均手术时间为（102±28）min，明显长于关节医师组的（64±14）min（P＜0.001）；创伤医师组术后住院时间为（6.3±3.0）d，较关节医师组的（4.5±2.1）d 明显延长（P＜0.001）；创伤医师组的术后血红蛋白降低值为（21.4±8.9）g/L，明显高于关节医师组的（17.2±9.3）g/L（P=0.023）；创伤医师组引流管安放率和关节囊修复率为58.1%和100%，均明显高于关节医师组的18.3%和88.3%（P＜0.001，P=0.020）。此外，两组患者的切口长度、氨甲环酸使用率、输血率、术后并发症发生率及住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.2 术后假体位置

两组患者的髋臼外展角、髋臼前倾角、髋臼在Lewinnek 安全区及Callanan 安全区情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.3 术后1年随访情况

术后1 年随访，创伤医师组Harris 评分为（90.4±10.2）分，明显低于关节医师组的（94.6±4.9）分（P=0.015）。两组患者均未再次入院进行翻修手术。创伤医师组1例患者在术后1年内死亡，关节医师组无死亡病例，两组死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表2 两组患者围手术期情况比较

表3 两组患者术后假体位置比较

表4 两组患者术后1年随访情况比较

3 讨论

老年股骨颈骨折患者常合并髋骨关节炎、骨质疏松症等合并症，预后较年轻患者更差[13]。因此，对于活动量较大或合并髋骨关节炎的老年移位型股骨颈骨折患者，采用THA 治疗更为合适，术后患者可早期负重，避免长期卧床引起的褥疮、呼吸道和泌尿系感染、双下肢静脉血栓等并发症[14]。

因股骨颈骨折行初次THA 通常由创伤或关节外科医师完成，本研究发现，尽管两组髋臼假体的术后位置无明显差别，但创伤医师组的失血量较多、手术时间和住院时间较长、术后1 年随访的Harris 评分较低，提示创伤外科医师需进一步加强关节置换手术的技术培训，同时需加强围手术期加速康复外科理念的应用。

3.1 手术量及专业细化对THA疗效的影响

既往研究发现，医师的手术量越大，其患者的术后并发症越少，死亡率越低[15]。年手术量少于7 台的术者较年手术量大于15台的术者可致患者更高的并发症发生率[16]。另有研究发现，术者的手术经验与患者术后早期并发症发生率呈线性关系，每年多做10台手术可降低患者20%的术后并发症发生率[17]。

本研究中4 位创伤外科医师共行关节置换手术254 台，年均手术量16 台，其中每年因股骨颈骨折行初次THA 3 台；4 位关节外科医师共行关节置换手术356 台，年均手术量89 台，可见创伤与关节外科医师的手术量存在较大差距，提示手术量的差别可能是两组患者围手术期结果差异的原因。关于关节置换学习曲线的研究表明，随着关节置换手术台数的增加，每台手术耗时会明显减少[18]；另有研究表明，通过改进关节置换手术培训方式亦可缩短手术时长、降低并发症发生率、缩短住院时间和降低治疗费用[19]。上述结果均提示医师的THA 手术量及培训强度可能通过影响手术时长与围手术期指标，最终影响患者预后。此外，骨科医师THA 的手术效果可能与除手术量外的其他因素有关，例如专业细化。

专业细化也是影响患者预后的重要因素。分析美国3818 个教学医院总共超过120 万例关节置换病例后发现，骨科亚专业设置越多的医院，关节置换患者的手术效果越好[20]。专业细化能够保证医师更加专注某种疾病的诊断与治疗。对于关节外科医师而言，其诊治范围主要为各关节疾病的诊疗，而多数创伤外科医师尚需关注除关节周围骨折外的其他四肢与骨盆的创伤诊疗。有研究证实，对于特定疾病或者手术，通过专业细化可以改善患者预后[21]。然而，并非所有医院都有能力与资源设置诸多骨科亚专业，因而骨科医师进行更为严格的关节置换培训也是提高患者预后的途径[22]。

3.2 围手术期管理对THA疗效的影响

首先，氨甲环酸作为抗纤溶药物，可通过与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合，封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用，而且不增加形成静脉血栓的风险，是安全可靠的围手术期用药[23-26]。根据相关专家共识，围手术期合理应用氨甲环酸可明显减少患者围手术期出血量[27,28]。本研究发现，创伤医师组的氨甲环酸应用率要明显低于关节医师组，加上创伤医师组的手术时间较长，共同导致患者围手术期出血量增多，表现为术后血红蛋白水平明显降低，输血率有所提高。

其次，创伤医师更倾向于在伤口安放引流管。然而常规安放切口引流管并不能减少感染、血肿形成以及伤口愈合的并发症。另外，创伤外科医师更倾向于术中修补关节囊，这些手术细节可能额外增加手术时长。

最后，创伤医师组患者的术后住院时间较关节医师组要长，但住院费用并无明显差别。术后住院时间除了与患者恢复情况相关，同时也受到术前宣教的影响[19]。术前对患者及家属进行围手术期准备和术后康复训练的精细指导，可以使患者术后恢复更快，因而缩短术后住院时间。

综上，创伤和关节外科医师均可通过THA 对股骨颈骨折患者进行有效治疗，但创伤外科医师需要加强相关技术培训，同时进一步学习和贯彻关节置换手术围手术期加速康复外科理念，对患者进行充分宣教，加强围手术期管理，减少患者并发症，缩短住院时间，使患者最大限度受益。