闭合性骨盆骨折继发勃起功能障碍的危险因素分析*

黄金勇 马超 吾路汗·马汗 麻俊超 何佳奇 杨康 靳兆惠 郭雲 谢增如

（新疆医科大学第一附属医院创伤骨科，新疆乌鲁木齐 830054）

骨盆骨折大多为高能量损伤，相比四肢骨折有较高的致死率及致残率，有研究显示骨盆骨折的死亡率为5%～20%，致残率为1.9%～36.6%[1-3]。骨盆骨折患者后期生活质量同样值得关注，有研究显示男性骨盆骨折患者性功能障碍的总体发生率为35.9%[3]。而勃起功能障碍是影响生活质量的独立危险因素[4]，本文主要针对男性骨盆骨折患者勃起功能障碍影响因素进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①18～60岁男性；②骨盆骨折病史1年以上；③第二性征发育良好；③随访2年以上，资料完整。排除标准：①受伤前有性功能障碍的患者；②精神障碍患者；③存在对勃起功能产生影响的全身性疾病患者；④脑外伤及脊髓损伤等影响性功能测定的原有损伤患者；⑤开放性骨盆骨折患者。

回顾性分析2013 年1 月至2018 年6 月新疆医科大学第一附属医院创伤骨科收治的126 例男性骨盆骨折患者的临床资料，根据上述纳入排除标准，96 例男性患者纳入本研究，年龄20～60岁，平均（37.5±9.5）岁。致伤原因：交通事故伤63 例，高处坠落伤23 例，其他10 例（挤压伤4 例，重物砸伤4 例，摔伤2 例）。所有患者均行X 线片检查及CT 三维重建。其中90例行手术治疗，6例行保守治疗。

本研究经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准通过，所有纳入患者均签署相关知情同意书。

1.2 观察指标

患者的受伤年龄、致伤原因、骨盆骨折类型、是否合并耻骨联合分离、是否合并尿道损伤、骨折后评价时间、手术入路。

1.3 评价指标

1.3.1 AO/OTA 分类：评估骨盆骨折的复杂程度。A 型为稳定型，或无移位的后环骨折；B 型为部分不稳定型，后环不完全损伤；C 型为完全不稳定型，后环完全损伤。由两位骨科医师经骨盆骨折分型培训后进行分型判定，不一致时由另一位主任医师确定其最终分型。

1.3.2 国际勃起功能问卷-5（international index of erectile function 5，IIEF-5）：随访时填写受伤前状态及近期状态。≤21 分判断为勃起功能障碍（即性功能障碍）；＞21分判断为性功能正常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。对选取的变量进行单因素分析，将差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中96例根据IIEF-5问卷结果分为功能障碍组38例，IIEF-5评分≤21分，存在勃起功能障碍；功能正常组58例，IIEF-5评分＞21分，性功能正常。全部获得随访，随访时间为24～90 个月，平均（39.5±15.7）个月。

2.1 影响因素及赋值

影响因素包括受伤年龄、致伤原因、是否合并耻骨联合分离、骨盆骨折类型、是否合并尿道损伤、骨折后评价时间、手术入路，各影响因素赋值见表1。

2.2 影响因素分析

2.2.1 单因素分析：创伤年龄（P=0.808）、致伤原因（P=0.794）、骨折后评价时间（P=0.612）、手术入路（P=0.927）对于男性闭合性骨盆骨折后勃起功能障碍的影响无统计学意义，而是否合并耻骨联合分离（P＜0.001）、骨盆骨折类型（P=0.016）、是否合并尿道损伤（P=0.001）有统计学意义（表2）。

2.2.2 多因素Logistic 回归分析：合并耻骨联合分离（P＜0.001）、合并尿道损伤（P=0.002）是男性闭合性骨盆骨折后勃起功能障碍的独立危险因素，而骨盆骨折类型（P=0.752）无统计学意义（表3）。

3 讨论

骨盆骨折继发性功能障碍的发生机制尚不明确，至今其临床治疗效果亦尚不理想。文献资料表明骨盆骨折继发性功能障碍与血管及神经损伤均有相关性，其发生机制主要由于骨折损伤了支配阴茎勃起相关的神经血管束所致[5]。研究显示骨盆骨折后男性性功能障碍总体发生率为14%～72%[3]，本研究中骨盆骨折后男性性功能障碍发生率为39.6%，多项研究结果不一致，可能与骨折类型分布的差异及评价标准不一致有关，因此需要进行多中心队列研究对骨盆环骨折后勃起功能障碍的发生率和结局进行准确评估，并进行长期随访。影响骨盆骨折后性功能障碍的因素存在很大争议，分析其影响因素有助于骨科及泌尿外科医师的临床诊疗。

3.1 闭合性骨盆骨折后勃起功能障碍与受伤年龄、致伤原因的关系

本研究结果表明，年龄与骨盆骨折后性功能障碍无明显相关性（P=0.808），与部分既往相关研究结果相符[6,7]。Ozumba等[8]的研究显示，31例年轻患者的性功能评分显著高于对照组（P=0.010）。萧聪勤等[9]的研究指出骨盆骨折继发性功能障碍与年龄呈显著正相关性（P=0.002）。但也有研究显示勃起功能障碍在18～25 岁的骨盆骨折患者中更为常见[10]，因此骨盆骨折后性功能障碍与年龄的关系存在争议，可能需要多中心、大样本长期随访的进一步证实。交通事故伤导致骨盆骨折的发病率最高，但不同创伤原因导致的骨盆骨折后性功能障碍无明显差异，本研究与既往相关国内外研究结论一致[6,7]。

表1 闭合性骨盆骨折继发勃起功能障碍的影响因素及赋值

表2 闭合性骨盆骨折患者勃起功能障碍的单因素分析［n（%）］

3.2 闭合性骨盆骨折后勃起功能障碍与合并耻骨联合分离的关系

国内外有研究显示，耻骨联合分离与性功能障碍的发生呈正相关性。本研究中单因素分析显示，是否合并耻骨联合分离的骨盆骨折患者勃起功能障碍的发生率明显升高（P＜0.001），多因素分析显示耻骨联合分离为骨盆骨折后性功能障碍的独立危险因素（OR=15.086,P＜0.001），且耻骨联合分离是多因素分析中的首位危险因素。骨盆骨折时巨大的剪切力导致后尿道损伤，极易损伤沿膜部尿道两侧走行的海绵体神经血管束，引起神经传导受损、动脉供血不足以及静脉闭合不全，使阴茎不能达到足够的勃起硬度[11]。海绵体神经在坐骨直肠窝后界的坐骨小切迹进入会阴部，走行于会阴膜的前面和耻骨弓状韧带之间，穿过会阴横肌到达阴茎背侧[12]。当耻骨联合分离尿生殖膈被剪切时，海绵体神经受损风险明显增高，因此耻骨联合分离患者发生性功能障碍可能性更高。

3.3 闭合性骨盆骨折后勃起功能障碍与骨盆骨折分型的关系

本研究中单因素分析结果示，不同骨盆骨折类型与勃起功能障有相关性（P=0.016），但多因素分析表明骨盆骨折分型不是性功能障碍的独立危险因素，Draijer等[13]描述A 型骨折后性功能均未受损，但B型骨折后性功能障碍的发生率为25%，C 型骨折后的性功能障碍发生率为29%。Metze 等[14]采用骨盆骨折Tile分类，显示B型骨盆骨折中B1型骨盆骨折的性功能障碍发生率高于B2 型，C 型骨折发生率高于B 型，李东等[15]的研究表明，骨盆骨折复杂程度与男性性功能障碍有一定关系。AO/OTA分型中，61-B型较61-A型更易导致性功能障碍。Koraitim[7]的多因素分析结果与本研究结果一致，但与本研究中的骨盆骨折分型方法不同。耻骨联合分离患者Tile分型及AO/OTA分型均为B 型或C 型骨折，因此不同骨折分型与耻骨联合分离对性功能障碍的影响可能存在交互作用，耻骨联合分离合并B、C型骨折患者的尿道损伤率更高，因此骨盆骨折后性功能障碍与骨盆骨折分型有关系，但骨盆骨折分型并不是骨折后性功能障碍的独立危险因素。

表3 闭合性骨盆骨折患者勃起功能障碍的多因素Logistic回归分析

3.4 闭合性骨盆骨折后勃起功能障碍与合并尿道损伤的关系

本研究结果显示合并尿道损伤是骨盆骨折患者勃起功能障碍的独立危险因素（OR=6.101，P=0.002），骨盆环与泌尿道非常接近，每种类型的骨盆环骨折都有发生生殖器及尿路损伤的危险。骨盆环损伤可通过直接或间接损伤导致泌尿生殖道损伤，骨盆环周围盆腔器官、神经及血管的密切解剖关系是泌尿生殖系统结构和功能损害的易感因素[16]。后尿道损伤的长期并发症包括尿道狭窄形成、尿失禁和勃起功能障碍，这些并发症可能影响患者的生活质量[17]。Sorensen等[18]报道泌尿生殖系统损伤患者的性功能障碍发生率为40.5%，而在整个研究人群中为28.1%。因此，对于合并尿道损伤的骨盆骨折患者，骨科医师可早期与泌尿外科医师制定联合治疗方案。

3.5 闭合性骨盆骨折后勃起功能障碍与骨折后评价时间的关系

既往研究甚少提及骨盆骨折后性功能障碍的恢复期，本研究评估骨盆骨折后1 年以上的患者，不同时间的评估结果比较差异无统计学意义（P=0.612），因此，骨折1年以上不同时间评估患者性功能对于结果无影响。有研究显示，骨盆骨折后3～15 个月进行评估时，勃起功能障碍的发生率为60%～72%；伤后至少2 年以上进行评估时，勃起功能障碍的发生率为18%～32%[19-21]，骨盆骨折后部分患者性功能可自发性恢复，可能是由于神经损伤后恢复及血管损伤后侧枝循环建立，骨盆骨折后性功能障碍的恢复主要在骨折后1 年内，部分患者性功能恢复在骨盆骨折后2年内，骨盆骨折后性功能障碍患者中64%有不同程度的恢复[14]，IIEF 量表为主观性量表，患者在骨盆骨折后1年内可能更多关注骨折恢复情况，对自身性功能评估有可能不准确，在未来的研究中，对骨盆骨折后多个时间点的性功能进行评估，有助于更准确地了解大多数骨盆骨折患者最大限度恢复性功能时所处的时间段。

3.6 闭合性骨盆骨折后勃起功能障碍与手术入路的关系

本研究结果显示，不同手术入路与骨盆骨折后性功能障碍无明显相关性。Harvey-Kelly 等[4]的研究表明，切开复位内固定治疗骨盆骨折是导致性功能障碍的重要危险因素。骨盆骨折切开复位内固定手术对性功能的真正影响很难评估，因为接受切开复位内固定的患者与未行手术患者相比有更严重的骨盆骨折，很可能因而受到混淆，因此需要进一步分析每种骨折分型中不同手术入路的影响。

3.7 本研究的局限性

本研究并非前瞻性多中心研究，且纳入的男性骨盆骨折患者例数有限。本研究未纳入开放性骨盆骨折、外固定手术患者，存在一定的选择性偏倚，可能对结果造成一定影响。此外，骨折分型由高年资医师进行评定，存在一定的主观性。

综上，骨盆骨折类型、合并耻骨联合分离、合并尿道损伤是男性骨盆骨折患者性功能障碍发生的重要因素。临床医师应慎重评估骨盆骨折患者的病情，必要时联合泌尿外科医师制定综合诊疗方案。