口部运动训练在脑卒中后构音障碍患者康复治疗中的作用

张晓晓 周静 高少华 林伟 姚旭红 林云

作者单位：1 杭州三江阳光康复医院 杭州 310022

2 宁波卫生职业技术学院 宁波 315100

3 宁波明州医院有限公司 宁波 315104

构音障碍是脑卒中患者常见的临床表现，以吞咽时呛咳、发音不清、鼻音重、声调异常为主要特征。探索构音障碍的有效治疗方法是康复研究的重要任务，也是脑卒中后康复治疗的研究热点。口部运动训练是指利用触觉刺激技术和本体感觉刺激技术，促进下颌、唇、舌等构音器官的正常感知觉，建立正常口部运动模式的治疗过程［1］。针对脑瘫患儿在常规治疗基础上加强口部运动训练，总有效率（84.8%）显著提高，提示改善口面部运动可改善构音模式，从而对发声的音调、频率产生重要影响［2］。口部运动训练在儿童言语障碍中应用广泛，且取得了一定疗效［3］。口部运动对于脑卒中后构音障碍患者的声学和电声门参数有显著改善效果[4]，对于改善患者言语清晰度具

有积极作用[5]。本研究拟探讨口部运动训练对脑卒中构音障碍患者的治疗疗效，为脑卒中构音障碍治疗模式的建构奠定临床基础，为康复治疗提供指导。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2016年6月～2019年9月就诊于宁波明州医院康复科，首次脑卒中后构音障碍住院患者40例。入选标准：①首发脑卒中；②使用中国康复研究中心（china rehabilatation research center，CRRC）版构音障碍评定法[6]确诊为构音障碍患者；③神志清楚、无明显智力和精神障碍；④发病前言语功能正常；⑤发病时肢体障碍较轻；⑥右利手；⑦小学以上文化程度；⑧无严重的心、肝、肾疾病。排除标准：①不配合实验；②由于构音器官形态结构异常导致的器质性构音障碍；③失语症及合并严重认知功能障碍患者。

1.2 实验方法

1.2.1 实验分组 将40例构音障碍患者随机分为对照组与试验组，每组20例，对受试者进行一般资料比较，包括性别、年龄、脑卒中类型，保证两组被试的同质性，见表1。

1.2.2 实验方法

1.2.2.1 对照组 对患者进行常规训练。根据患者情况从呼吸、发声、语调、节奏、会话等方面进行训练。每次治疗15 min，1次/日，共治疗4周。

1.2.2.2 试验组 患者在常规训练治疗的基础上增加口部运动训练，包含：①构音器官刺激训练：口部触觉刺激训练，即通过冷/热刺激法、振动法和刷皮肤法等丰富患者口部触觉感知；本体感觉刺激训练，即通过拉伸肌肉法和抵抗运动法等，增加患者对于自身口部的本体感觉。②下颌、唇、舌和软腭的运动训练。下颌运动训练包括：运用指尖控制法、手掌控制法增强下颌感知觉技术，运用深压咬肌法、敲打咬肌法、拉伸咬肌法等提高咬肌肌力，运用咀嚼法、下颌控制法等提高下颌运动控制能力。唇运动训练包括：运用协/自助指压法、振动法、吸吮法等增强唇感知觉，运用按摩面部法、抵抗法和拉伸法等提高唇肌肌力，运用吸管/勺子/杯子进食法、唇运动训练器法等提高唇运动能力。舌运动训练包括：运用刷舌法、拍打法等增强舌感知觉，运用推舌法、压舌法、挤舌法等提高舌肌肌力，运用抵抗运动训练法、舌运动训练器法、精确构音训练等增强舌运动能力。软腭运动功能训练包括：运用软腭共鸣训练和软腭运动训练进行共鸣放松，运用鼻音/边音刺激法使其形成良好的共鸣音质，从而提高构音器官的感知觉能力、提高咬肌、唇肌和舌肌肌力，改善和促进下颌、唇、舌和软腭的运动。一次15 min，整个治疗30 min，1次/日，共治疗4周。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 构音障碍的评定 采用Frenchay构音障碍评定法[7]，检查反射、呼吸、唇、下颌、软腭、喉、舌、言语8个内容，每个内容分为2～6个细项，共28项。每项按严重程度分a～e5级。所有患者于治疗前后各进行1次评定。根据评分对患者临床疗效进行评定[4]：痊愈：得分112分以上，言语清晰度基本正常；显效：分数高于78分，且增长12分以上，训练后流涎呛咳、面唇舌运动、言语清晰度、音调音量等8项中至少4项提高1级；有效：得分高于34分，且增长6分以上，训练后流涎呛咳、面唇舌运动、言语清晰度、音调音量等8项中至少4项提高0.5级；无效：训练前后基本无变化，分数无增长。

1.2.3.2 口腔轮替运动速率(daidochinetic rate，DR) DR是指每4秒能发出最多特定音节的总数。反映了舌的运动状态、口部肌群的协调水平，是衡量言语清晰度的重要指标，在构音能力评估和训练中有十分重要的意义［8］。DR包括4个指标，即DR（pa）、DR（ta）、RD（ka）、DR（pataka）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料使用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后构音障碍疗效比较

表2显示了治疗前两组患者构音评定障碍得分的组间差异结果。两组患者治疗前后构音障碍均较治疗前改善。治疗4周后，对照组有效率55%，试验组有效率95%，试验组与对照组比较具有统计学意义(P＜0.05)。

由表3可见，两组患者治疗前后构音障碍均较治疗前改善。治疗4周后，对照组治疗后构音障碍评定结果有显著改善（P＜0.05），试验组治疗后构音障碍评定结果有极显著改善（P＜0.01）。

2.2 口腔轮替运动速率（DR）比较

从表4可以看出，两组患者的DR异常率测试值均较治疗前改善，实验组患者治疗后DR异常率显著降低，(P＜0.05)。

3 讨论

构音障碍为脑卒中常见合并症，目前无有效药物治疗，临床上常规的言语训练具有一定疗效，但康复周期较长，效果并不显著[9]。口部运动训练不同于常规训练，最初被应用于脑瘫儿童中，并取得了良好疗效。脑瘫儿童常出现流口水现象，并伴有吸吮、吞咽、咀嚼困难等，运用口部运动治疗后，对脑瘫儿童喂养与言语发展有很大益处[10]。非言语的、仅口腔与咽喉的运动训练对脑卒中后患者构音障碍具有改善作用[11]。口部运动治疗对言语发育障碍的改善具有促进作用[12]。本研究试验组在常规言语训练基础上增加口部运动训练，观察其对于脑卒中合并构音言语障碍患者的康复疗效。

表1 两组患者一般资料比较(n)

表2 两组患者构音障碍疗效比较(χ2)

表3 两组患者Frenchay 构音障碍的分项评定指标比较

表4 口腔轮替运动速率（DR）比较

根据Scott[13]的研究，口腔轮替试次中的构音错误率和言语非流畅率更能反映言语运动能力，说明口腔轮替异常的发生率能反映更多的言语运动功能信息。此外，本研究中受试者均为构音障碍患者，口腔轮替运动异常的情况更为明显。因而本研究口腔轮替运动速率的评定指标采用DR异常率进行评价。本研究结果提示：试验组经过4周加强口部运动训练后构音障碍的改善情况明显优于常规使用单一临床康复的对照组患者。Frenchay构音障碍评定显示：试验组痊愈和改善例数及总有效率均显著高于对照组，接受口部运动训练的实验组Frenchay构音障碍评定总分有极显著降低，从内部项目来看，其反射、呼吸、唇、下颌、软腭、喉、舌和言语功能均有显著改善，说明包含下颌、唇、软腭治疗的口部运动训练方法能够较好地影响构音功能。口腔轮替运动速率（DR）试验组显著高于对照组。通过DR指标观察其在发DR（pa）、DR（ta）、DR（ka）、DR（pataka）时唇、舌、下颌的交替运动灵活程度，具有评价意义。证实在常规训练基础上增加口部运动训练对于脑卒中合并构音言语障碍患者的显著有效性。