不同内固定方式在股骨干闭合性骨折切开复位内固定治疗中的临床效果

李贵勇　　陈卫东　　董明心　　张用兰

[摘要] 目的 探討不同内固定方式在股骨干闭合性骨折切开复位内固定治疗中的临床效果。 方法 选取2012年1月至2018年12月太仓市中医医院骨科病区单侧闭合性股骨干骨折行切开复位内固定术患者44例。根据内固定方式分为A组/钢板组（20例）、B组/单纯髓内钉组（14例）、C组/髓内钉结合辅助钢板组（10例）。比较三组手术时间、术中出血量、断端切口长度、临床愈合时间、膝关节HSS评分、畸形愈合率、临床愈合率。 结果 三组术中出血量、临床愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组、B组手术时间短于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组、C组断端切口长度短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组、C组膝关节HSS评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组畸形愈合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组骨折临床愈合率显著低于A组、C组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 股骨干闭合性骨折行切开复位内固定手术，钢板组、髓内钉结合辅助钢板组较单纯髓内钉组具有更高的骨折愈合率，术后膝关节功能恢复好，推荐使用。

[关键词] 股骨干骨折;切开复位;钢板固定;单纯髓内钉;辅助钢板

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）10-0083-05

Clinical effect of different internal fixation methods in open reduction and internal fixation treatment of closed femoral shaft fractures

LI Guiyong   CHEN Weidong   DONG Mingxin   ZHANG Yonglan

Department of Orthopedics Ward Ⅳ， Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Taicang 215400， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of different methods of internal fixation in open reduction and internal fixation for closed femoral shaft fractures. Methods A total of 44 cases of unilateral closed femoral shaft fractures who underwent open reduction and internal fixation in the orthopedic ward of the Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2012 to December 2018 were selected. They were divided into group A/the plate group （20 cases）， group B/simple intramedullary nail group（14 cases）， group C/intramedullary nail combined with auxiliary plate group （10 cases） according to the method of internal fixation. The operation time， intraoperative blood loss， length of fracture end incision， clinical fracture healing time， knee HSS score， malunion rate， clinical fracture healing rate were compared among the three groups. Results There were no statistically significant differences between the three groups in terms of average intraoperative blood loss and average clinical healing time（P>0.05）. The operation times were shorter in group A and group B than in group C， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incision length of the fracture end were shorter in group B and group C than in group A， the differences were statistically significant（P<0.05）. The knee HSS scores of group A and group C were higher than that of group B， the differences were statistically significant（P<0.05）. The differences of abnormal healing rate between the three groups were not statistically significant （P>0.05）. The clinical fracture healing rate in group B were statistically significant lower than that of goup A and gooup C （P<0.05）. Conclusion The plate group and the intramedullary nail combined with the auxiliary plate group have a higher fracture healing rate and better knee joint function recovery than the intramedullary nail group in open reduction and internal fixation surgery for closed femoral shaft fractures. So these methods are more recommended.

[Key words] Femoral shaft fracture; Open reduction; Plate fixation; Simple intramedullary nail; Auxiliary plate

近年来，随着我国交通及建筑事业的逐渐发展，四肢骨折等损伤日益增加，其中股骨干骨折约占全身骨折的6%[1]。流行病学研究结果显示，18～40岁为发病高峰期，男性多于女性，受伤因素以交通伤、高处坠落伤[2]等高能量损伤为主，加上强有力的肌肉牵拉，骨折断端短缩、成角移位明显，复位较为困难。目前闭合复位交锁髓内钉固定技术因其良好的生物力学及断端血供保护，具有更为显著的治疗效果[3]，但其因有较高的技术、器械要求，需要较长的学习曲线，许多基层医院难以开展，仍以切开复位内固定为主。因此，有必要探讨不同内固定方式在股骨干闭合性骨折切开复位内固定治疗中的临床效果。本文回顾性分析太仓市中医医院骨科2012年1月至2018年12月采用钢板、髓内钉、髓内钉结合辅助钢板三种内固定方式治疗的患者资料，评价三种内固定方式治疗股骨干闭合性骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析太仓市中医医院骨科病区2012年1月至2018年12月单侧闭合性股骨干骨折行切开复位内固定术患者44例。根据内固定方式分为A组/钢板组（20例）、B组/单纯髓内钉组（14例）、C组/髓内钉结合辅助钢板组（10例）。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：①单侧股骨干闭合性新鲜骨折;②实验室检查指标正常，或经治疗后排除手术禁忌证，接受手术治疗;③术后按要求定期复查并指导功能锻炼，随访至达到骨折愈合标准[4]或不愈合标准，根据骨折愈合情况及患者意愿取出内固定物或进一步诊治。排除标准：①病理性骨折;②开放性骨折[5];③合并重要血管、神经损伤;④合并严重骨质疏松、自身免疫性疾病等影响骨折愈合;⑤在既定随访时间内未取得患者临床资料。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备  入院后立即给予患肢骨牵引，完善CT、心电图、实验室检查，予补液、消肿、止痛等对症治疗。如有其他并发症，请相关科室会诊、处理，积极排除手术禁忌证。在取得患者及家属同意后行切开复位内固定术。

1.2.2 手术方法  A组：患者腰硬联合麻醉成功后，取仰卧位，以骨折端为中心做大腿前外侧纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，经肌间隙进入，骨膜下剥离、显露骨折端，予以清除断端淤血、软组织，助手牵引下复位骨折端，克氏针或拉力螺钉临时固定。如有蝶形或不规则骨块，结合骨折块位置，于断端前侧或取内侧纵行切口于断端内侧选择性放置一块直型锁定辅助钢板，锁定螺钉固定。再于股骨外侧髁处开口，插入一块足够长度股骨外侧钢板，远近端各予锁钉固定，骨折块处选择性锁钉固定。冲洗后断端植骨，切口内放置引流管，缝合切口，无菌敷料包扎。B组：患者腰硬联合麻醉成功后，仰卧位或置于牵引床上。以骨折端为中心做大腿前外侧纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，经肌间隙进入，骨膜下剥离、显露骨折端。调整患肢牵引方向、松紧度，直视下复位骨折端。于大粗隆顶点向上约5 cm直切口，切开皮肤，皮下组织，阔筋膜，分离臀中肌。触摸定位大转子顶点，开口器开口，放入导针。助手维持断端复位，逐级扩髓后插入髓内钉，拔出导针。使用瞄准装置，于骨折远、近端置入交锁螺钉，装上尾帽。冲洗后断端植骨，放置引流管，缝合切口，无菌敷料包扎。C组：患者腰硬联合麻醉成功后，仰卧位或置于牵引床上。以骨折端为中心做大腿前外侧纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，经肌间隙进入，骨膜下剥离、显露骨折端。直视下复位骨折端后，于外侧放置一块直型锁定钢板，单皮质锁定螺钉固定，但固定骨折端的螺钉和钢板的位置不应影响交锁髓内钉的放入[6]。交锁髓内钉置入同B组。冲洗后断端植骨，放置引流管，缝合切口，无菌敷料包扎。

1.2.3 术后处理  术后预防性使用抗生素3 d，予必要的促进骨愈合、止痛、消肿、护胃药物。术后6～8 h给予口服利伐沙班片（Bayer AG，国药准字J20180076）10 mg qd预防深静脉血栓[7]。术后48 h引流量低于100 mL即拔除引流管，如果大于100 mL则延迟拔除引流管，但不超过72 h。抬高患肢，术后即可进行患肢肌肉主动收缩功能锻炼。拔除引流管后，患肢膝关节循序渐进地进行屈伸功能锻炼。定期换药，术后2周拆线后可予出院。告知术后1、2、3、6、9个月定期到本院主刀医师门诊复查，拍摄患肢正侧位X线片，根据骨痂生长情况指导下地功能锻炼。根据骨折愈合情况及患者意愿，于本院行内固定取出术。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 手术指标  包括手术时间、术中出血量、断端切口长度、临床愈合时间、膝关节HSS评分[8]，即骨折愈合后患肢膝关节功能评分（Hospital for special surgery knee score，HSS）。

1.3.2畸形愈合[9]率  下肢长骨干骨折畸形愈合标准[10]：①成角畸形：股骨干骨折成角大于15°（胫骨干成角大于12°即对其上下关节有影响）。②短缩畸形：下肢长骨干骨折短缩大于2.5 cm即可出现跛行。③旋转畸形：股骨干骨折旋转移位大于15°（胫骨干骨折大于10°的旋转畸形即可出现功能影响）。④侧方移位：下肢长骨干骨折超过1/2的侧方移位即对骨折愈合后的功能有影响。

1.3.3临床愈合率  6个月内骨折临床愈合标准：①局部无压痛及纵向叩击痛;②局部无异常活动;③X线片可见连续性骨痂通过骨折端并且骨折线消失;④功能测定：在不需要任何器械辅助的情况下，下肢可在平地持续步行3 min并不少于30步;上肢举起1 kg的重量达1 min。⑤連续观察14 d骨折端无任何变形且主观无任何不适感，即开始观察之日为临床愈合日。骨折骨性愈合标准：①具备临床愈合标准的条件;②X线片可见到骨折端周围有连续性骨痂围绕并且骨小梁通过骨折线。骨折不愈合标准[11]：①骨折愈合时间超过9个月;②近3个月内没有继续愈合的迹象;③不进一步干预便无法愈合。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，多组比较采用F检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术指标比较

A组、B组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组均显著短于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;三组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B组、C组断端切口长度比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组均显著短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;三组临床愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组、C组膝关节HSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2三组畸形愈合率、临床愈合率比较

B组中有2例出现畸形愈合，A组、C组无畸形愈合情况，三组畸形愈合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组骨不连1例，术后11.5个月钢板断裂，后更换为髓内钉，结合自体髂骨植骨术后愈合。B组延迟愈合3例，去除近端锁钉，动力化后愈合（图A）;骨不连3例，行翻修术后愈合（图B）。C组均愈合良好（图C）。B组骨折临床愈合率显著低于A组、C组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

目前有多种内固定方式治疗股骨干骨折，但无论选择何种内固定方法，必须遵守以下治疗原则：①恢复肢体的对线、旋转和长度;②保留血液供应，以促进骨折愈合并防止感染;③促进患肢及全身的康复[12]。因此，骨科医师必须了解每一种内固定方式的优、缺点及适应症，并根据骨折类型及自身的技术水平，为每位患者选择恰当的治疗。

3.1三组手术时间、断端切口长度比较与分析

C组的平均手术时间为（192.0±35.1）min，明显长于A、B组，而A组的平均断端切口长度为（17.3±6.3）cm，明显长于B、C组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析其原因，手术时间是衡量手术技术的一个重要指标[13]，反映所使用器械的成熟度、手术方式与患者的匹配程度，以及手术医师临床操作技术的熟练程度。目前交锁髓内钉是一种较为成熟的长骨干骨髓内固定器械[14]，其操作较钢板有更高的技术及熟练度要求。三组虽然均采用断端切开方式进行复位，B、C组要求的切口更小，且C组需要在更小的切口内放置辅助钢板、单皮质螺钉固定，术中需要增加透视次数，确定钢板、螺钉位置不影响髓内钉的置入。因此，C组需要更长的手术时间，而单纯应用锁定加压钢板固定股骨干，需要足够长的钢板进行桥接固定，手术切口也相应的较长。

3.2 三组术中出血量比较与分析

本研究结果显示，三组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），究其原因，主要是三组均采用断端切开复位的方式，虽然A组切口更长，切口处出血相对较多，但避免了髓内钉扩髓丢失的血量。

3.3三组畸形愈合率、临床愈合率比较分析

骨折愈合的三个基本条件[15]：机械性稳定、充足的血供及密切的接触。三组6个月内骨折临床愈合率比较，B组明显低于A、C两组，差异有统计学意义（P<0.05），提示对于股骨干骨折，采用断端切开复位单纯髓内钉固定具有较高的失败率。考虑三者均采用断端切开复位，在对断端血供影响一致的情况下，B组在机械性稳定、断端密切接触方面均有不足。首先切开之后失去了断端周围肌肉对骨折块的支持，单纯依靠助手和辅助工具维持复位，但开放复位要求断端良好复位，导致术者难以从容进行充分扩髓，插入的髓内钉往往偏细，骨-钉之间的接触面积过小，固定相对不牢，活动度较大，易产生应力，有一定的锁钉退出、折弯、主钉断裂发生率[16]。并且，交锁髓内钉由于自身设计的原因，使锁钉与主钉本身不能完全闭合，存在一定的活动空间，只能相对稳定，断端仍存在一定的不稳定性[17]。由于体外瞄准装置的缺陷，如果远端瞄准器不准、失效，远端锁钉需要多次置入才能成功，更增加了不稳定性。另外，查看B组患者的手术记录，在插入主钉并交锁远端螺钉后，未进行回敲骨折远端，导致断端接触不良，或许是因为术者担心复位丢失的可能所致;而A组依靠外侧足够长的LCP板、C组辅助钢板的固定，较B组有更好的机械性稳定和断端密切接触。因此A组、C组无畸形愈合病例，B组出现2例畸形愈合患者。且使用锁定接骨板桥接固定不需要过度剥离断端骨膜，A组、C组较B组更好地保留断端血供。

3.4 三组膝关节HSS评分比较与分析

A组、C组膝关节HSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。如前所述，A组、C组具有更好的机械性稳定，早期骨折愈合率更高，有利于配合术后镇痛治疗，使患者可以进行早期功能锻炼。相反，B组因其较高的骨折延迟愈合率，断端不稳造成疼痛，以及一定的畸形愈合率、骨不连发生率，影响患肢膝关节的功能恢复锻炼，因此骨折愈合后患肢膝关节HSS评分最低。

综上所述，对于股骨干闭合性骨折无其他并发症的患者，如果不能做到闭合复位交锁髓内钉固定，而需要行开放式手术者，可以选择钢板固定;选择髓内钉固定者，首选扩髓交锁髓内钉结合辅助钢板固定，均具有较高的骨折愈合率，且术后膝关节功能恢复好。单纯髓内钉固定需要较高的技术水平，保证髓内钉粗细与髓腔相匹配，并回敲骨折远端，使断端加压且复位良好，否则会导致更高的骨折不愈合率及一定的畸形愈合率。

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（收稿日期：2020-10-20）