两种手术方式治疗跟骨骨折的临床效果比较

张桂友+杨戈++聂建雄+谭享业++林宇雨++贾春媛+许朋+黄菊兰

[摘要] 目的 比较两种不同手术方式治疗跟骨骨折的临床效果。 方法 选择广东省中山市三乡医院2012年10月～2014年9月SandersⅡ、Ⅲ的跟骨骨折患者60例，按简单随机化方法随机分成A、B两组，每组各30例，A组采用传统扩大“L”型切口行切开复位钢板螺钉内固定术治疗，B组采用经跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术治疗。比较两组手术时间、术中出血量、术前后跟骨影像学参数的恢复情况、术后并发症发生率、Maryland足部功能评分。 结果 两组两组术后Bohler角、跟骨宽度、Gissane角、Maryland足部功能评分比较，差异无统计学差异（P > 0.05）。两组患者手术时间，手术中出血量、术后并发症发生率比较，B组患者明显优于A组，差异有统计学差异（P < 0.05）。 结论 经跗骨窦切口微创有限切开复位治疗SandersⅡ、Ⅲ的跟骨骨折临床疗效满意，并发症少，手术时间短，手术中出血量少。

[关键词] 跟骨骨折；切开复位；“L”型切口；经跗骨窦切口

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（c）-0108-04

跟骨骨折的治疗一直是骨科临床的热点、难点，对于骨科医生来说，跟骨骨折的处理非常具有挑战性，尽管现代外科技术及固定材料的发展改善了骨折后的功能康复，但围绕着如何处理这些复杂损伤的治疗方法备受争议，传统扩大“L”型切口行切开复位钢板螺钉内固定术治疗仍是目前临床上治疗跟骨骨折最常用的手术方法，但该技术所致创伤大，容易出现术后皮瓣坏死，伤口感染，钢板外露，功能恢复不良，二次手术发生率高[1-3]。随着技术的更新，微创技术的出现，医疗器械的不断进步，解剖的深入研究，经跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术治疗跟骨骨折取得良好的临床效果[4-7]，为跟骨骨折的治疗提供一种新的思路。本文采用传统扩大“L”型切口行切开复位钢板螺钉内固定术和经跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术治疗跟骨骨折，比较两种方式治疗跟骨骨折的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择中山市三乡医院2012年10月～2014年9月跟骨骨折患者60例，按简单随机化方法随机分为两组，每组各30例。A组：男27例，女3例；平均年龄（40.5±12.3）岁；高处坠落伤19例，交通伤11例；SandersⅡ型17例，SandersⅢ型13例。B组：男29例，女1例；平均年龄（41.3±11.6）岁；高处坠落伤17例，交通伤13例；SandersⅡ型15例，SandersⅢ型15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：年龄18～65岁；手术时间在48 h以内，新鲜闭合单侧跟骨骨折；未行手法复位符合SandersⅡ、Ⅲ型。

排除标准：患精神疾病，不能配合手术随访的患者；合并患肿瘤转移及严重内分泌疾病患者；患有糖尿病、下肢血管病变患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 全部患者入院后予抬高患肢，待肿胀消退达到皮肤皱褶试验阳性，术前术野备皮，常规采用温水洗净患处。

1.2.2 手术方法 全部患者采用健侧卧位，施行腰麻，待麻醉效果满意后，常规消毒铺巾。A组患者采用传统扩大“L”型切口行切开复位钢板螺钉内固定术：使用标记号笔标记外侧手术切口，起于外踝尖端约2 cm处，在腓骨后缘至跟腱前缘中点处，腓肠神经和跟骨外侧动脉后方，沿肢体的长轴向跖侧延伸，至足底与足背皮肤交界处，然后弧形转向前方，止于第5跖骨基底部，远端切口稍向上，切开皮肤，贴紧跟骨外侧骨面剥离软组织，避免潜行分离，避免使用皮肤拉钩以防皮肤、皮下组织分离，采用No-touch技术使用3根2.0 mm的克氏针前开皮瓣保护皮瓣血运，将第1根克氏针置入腓骨，第2根克氏针置入距骨颈，用骨膜剥离子将腓骨肌腱从跟骨前外侧拨开后，在骰骨置入第3根克氏针。显露距下关节、跟骰关节，复位骨折端满意后，予克氏针临时固定，钢板螺钉固定，C臂透视下满意后，置负压引流，缝合伤口。B组患者采用经跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术治疗。起自外踝尖下方一横指处，沿腓骨肌腱上缘，切口远端指向第 4 跖骨基底，切开皮肤、皮下组织，显露关节面，剥离皮下组织，复位骨折端克氏针经皮临时固定，皮下置入钢板螺钉固定，C臂透视下满意后，缝合伤口。

1.2.3 术后处理 术后预防应用抗生素不超过24 h，冰敷、抬高患肢消肿，复查跟骨侧轴位X线，术后14 d行伤口拆线。术后随访6周、6个月、12个月。术后6周扶拐部分下地负重行走，待骨折完全愈合后完全负重行走，一般术后3～6个月。

1.3 观察指标和评定标准

收集两组患者一般情况，手术时间，手术中出血量，手术前后跟骨影像学参数的恢复情况，术后并发症发生率，Maryland足部功能评分[8]分为疼痛和功能两部分，分别占45分和55分：90～100分为优，75～ <90分为良，50～<75分为可，<50分为差。具体得分情况，疼痛部分：无疼痛，包括运动时，得分45分；轻微疼痛，日常生活或工作能力无变化，得分40分；轻度疼痛，日常生活或工作能力仅有微小变化，得分35分；中度疼痛，日常生活活动明显减少，得分30分；明显疼痛，在很轻的日常活动中，如洗澡，简单的家务劳动中即出现，经常需服用较强的镇痛剂，得分10分；残疾，不能工作或购物，得分5分。功能部分：步态中的行走距离，不受限，得分10分；轻度受限，得分8分；中度受限，得分5分，重度受限，得分2分；仅能在室内活动，得分0分。功能部分中的稳定性：正常，得分4分；感觉无力不是真正的打软腿。得分3分；偶尔打软腿（1～2个月1次），得分2分；经常打软腿，得分1分；需要使用矯形支具，得分0分。功能部分中的使用支撑工具：不需要，得分4分；需要手杖，得分3分；需要腋杖，得分1分；需要轮椅，得分0分。功能中的步态：无跛行，得分4分；轻度跛行，得分3分，中度跛行，得分2分，重度跛行，得分1分，不能行走，得分0分。功能部分中穿鞋情况：不受限制，得分10分；很小的限制，得分9分；只能穿平底鞋，有带子的鞋子，得分7分；需要穿矫形鞋，得分5分；穿加垫鞋，得分2分，不能穿鞋，得分0分。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后跟骨影像学参数的恢复情况

两组患者均得到1年以上的随访。两组术前Bohler角、跟骨宽度、Gissane角比较，差异无统计学差异（P > 0.05）；两组术后Bohler角、跟骨宽度、Gissane角比较，差异无统计学差异（P > 0.05）。两组术后Maryland 足部功能评分比较，差异无统计学差异（P > 0.05）。

2.2两组患者手术时间，手术中出血量情况

B组患者手术时间明显少于A组，差异有统计学差异（P < 0.05）；B组患者术中出血量明显少于A组，差异有统计学差异（P < 0.05）。

2.3术后并发症情况

A组2例出现皮肤坏死，1例创伤性关节炎，B组患者1例创伤性关节炎，A组术后并发症发生率为10.0%，B组为3.3%，B组明显优于A组，差异有统计学差异（P < 0.05）。

3 讨论

跟骨骨折是跗骨中最常发生的骨折，一般是由挤压损伤或高处坠落所致，约占全身骨折的2%，以成年人多见，约60%～70%的跟骨骨折发生在关节内，双侧跟骨骨折约占5%～10%，10%的跟骨骨折患者可伴有脊柱骨折，26%的患者存在其他肢体损伤[9]。从解剖学角度而言，跟骨是人体最大的跗骨，在人体行走和站立时后足及踝关节的功能中占有非常重要的作用，在生物力学方面来说，单对于强大的腓肠肌-比目鱼肌符合体来说，在支撑身体重量，维持足外侧足长度，保护足后内侧弓所含内容物的功能发挥中，跟骨起到了力臂的作用，跟骨结构异常复杂，具有自己独特的形状，关节面多，共有6个支，跟骨周围软组织单薄，无丰厚肌肉覆盖，血运较身体其他部位差，为治疗的重点之一，为跟骨骨折的治疗造成极大困难，若早期处理不当容易留下后遗症，如组织坏死[10-13]。关节内跟骨骨折的治疗具有重要的意义，若处理不到位，很可能遗留创伤性关节炎，造成足跟疼痛，影响患者的足部功能，严重影响患者的生活质量，故关节内的骨折的解剖复位非常重要，手术治疗可最大限度复位距下关节面及其它骨折块，临床疗效确切。

目前手术复位内固定跟骨骨折已成为临床实践中比较推荐的手术类型[12]。手术治疗的方式多种多样，观点迥异。随着微创技术的发展，微创手术治疗跟骨骨折在临床中的应用也逐渐增多[13-18]。跟骨骨折的创伤很容易造成周围软组织损伤，对软组织损伤的护理对于避免医源性并发症来说是必不可少的[19-20]。由于软组织保护的非常重要，故手术时机的选择是手术成功的第一步。急诊手术在6 h以内进行，择期手术在5～10 d后皮肤皱纹试验阳性后进行；如果出现皮肤水泡或血泡，手术推迟到伤后14 d，最迟不超过3周，即骨折早期愈合之前进行，若长时间持续肿胀，则将失去内固定手术的最佳机会，皮肤皱纹征是手术的可靠时机[21-22]。

总之，切开复位内固定术仍是当前跟骨关节内骨折治疗的主流，传统的“L”型切口行切开复位钢板螺钉内固定术开创手术先河，经该切口可一刀见骨，设计皮瓣将腓骨长短肌完全包含在内，这样可以暴露彻底，对于直视下对关节面进行解剖复位很有帮助，且有非常充足的空间安置各种各样的跟骨钢板，明显降低了跟骨骨折带来的足弓塌陷、跟骨畸形，但是经该切口对部分关节面的显露仍不够清晰，视野不过宽广，且创伤相对较大，由于要进行软组织的较大的剥离，严重破坏了对跟骨外侧血供，再加上术中长时间的牵拉及压迫，非常容易形成跟骨外侧皮瓣血供不良，从而导致术后伤口感染、皮瓣坏死、内固定外露等新的并发症，尤其是“L”切口纵横交接处皮肤坏死、慢性骨髓炎等并发症率高，需要不断清创，皮瓣转移修复，给患者带来严重的经济和精神负担，更有甚者造成患足背外侧皮神经的损伤，临床处理非常棘手。随着微创技术的出现，运用经跗骨窦切口治疗跟骨骨折有限切开复位内固定技术是近年来国内国际上跟骨关节内骨折的微创手术治疗的主流，较之传统的“L”型切口行切开复位钢板螺钉内固定术，具有一定的优势。首先，通过有限切口，可以不破坏其他皮肤，直接一刀到关节面，可以对骨折解剖复位，提高了关节面复位的精确性，从而明显减少跟骨关节内骨折创伤性关节炎的发生。同时也避免了传统的“L”型切口造成的软组织大面积剥离、牵拉和损伤，减少局部血供破坏，降低切口皮肤坏死，伤口感染、内固定外露的风险，同时也缩短了等待手术的时间，让骨折更快愈合，患者功能更好恢复，更早重回工作生活，减轻患者的经济负担和精神负担；其次，足背外侧皮神经的损伤可以避免，解剖学基础提示它位于足外侧皮下组织的浅层，走行于腓骨长、短肌腱的后下方，使用跗骨窦有限切口可以绕过足外侧皮神经的大部分走行路径，对于少部分走行路径，可对软组织进行钝性分离，该有限切开内固定技术学习曲线相对传统的“L”型切口明显较短[23-25]。

本文对比传统的“L”型切口和经跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术治疗跟骨骨折，研究结果表明两组患者一般情况，手术前后跟骨影像学参数的恢复情况，Maryland足部功能评分比较，差异无统计学差异（P > 0.05），两组患者手术时间，手术中出血量、术后并发症发生率比较，B组明显优于A组，差异有统计学差异（P < 0.05）。本文采用经跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术治疗跟骨骨折同样可获得良好的复位和可靠的固定，并发症少，手術时间短，手术中出血量少，安全性高，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-11-01 本文编辑：苏 畅）